STJ REsp 2021658

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. SÚMULA 5/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por UNIMED RIO BRANCO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão assim ementado (fls. 306-332): CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA MÉDICA DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO ÀS NOVAS REGRAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS MODERNOS E INOVADORES. VIOLAÇÃO. PAGAMENTO DE EXAME FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. LIMITADO AO VALOR DE TABELA DA ADMINISTRADORA DO PLANO. DANO MORAL. CARACTERIZADO. AUSÊNCIA INJUSTIFICADA AO ATENDIMENTO. ARBITRAMENTO DE INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Na origem, a parte autora moveu ação judicial em face da Unimed Rio Branco - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, objetivando que a operadora de plano de saúde arcasse com a cobertura das despesas decorrentes do tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogêncio - fotocoagulação e antivegf (Lucentis Ranibizumab) em ambos os olhos, e fosse também condenada ao pagamento por danos morais, pela negativa de arcar contratualmente com o referido procedimento e, ainda, ao reembolso do valor pago de R$ 600,00 (seiscentos reais), em virtude de exame médico realizado em rede de saúde particular não credenciada pelo plano. 2. Na hipótese dos autos, o diagnóstico apresentado no laudo oftalmológico formulado pelo médico especialista, atesta que o autor é portador de retinopatia diabética, e o trata como caso extremamente grave, com sério risco de perda visual total. Para além disso, o autor possui comorbidades decorrentes da sua idade avançada (80 anos), de diabetes, hipertensão, problemas endócrinos, cardiológicos e nefropatia grave. 3. Nos contratos de plano de saúde entabulados posteriormente a vigência da Lei n.º 9.656/98, ou que estão a ela adaptados (art. 35), por força da Medida Provisória n.º 2.177-44/2001, vigorará o que está disposto na referida nomia e seguem rol de procedimentos previstos em resolução normativa da ANS que servem de referência para cobertura assistencial nos planos de saúde, com definição ampla de coberturas, seja para transplantes ou procedimentos de alta complexidade, ficando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor apenas de forma subsidiária 4. Nos contratos de plano de saúde entabulados até 1º de janeiro de 1999, e desde que não tenha havido opção para mudança para as regras novas previstas na Lei n.º 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), aplica-se o Código consumerista (Súmula 608 do STJ), salvo os administrados por entidades de autogestão. 5. A existência de previsão contratual para a especialidade médica (oftalmologia) a ser tratada somada a inexistência de limitação especifica quanto ao tratamento de saúde que se pretende realizar (retinografia), caracteriza prática abusiva em face da quebra da legitima expectativa e do principio da boa-fé objetiva, já a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 6. É permitido ao beneficiário do plano de saúde ser reembolsado quando, ainda que não seja caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora (plano de saúde), limitado aos valores constantes da tabela de referências divulgada pela administradora do plano de saúde. (Precedentes do STJ). 7. A simples recusa indevida da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada caracteriza o dever de indenizar. 8. Apelos providos parcialmente, para adequar o dano material à tabela de preços do Plano de Saúde na data do evento e, ainda, para reconhecer caracterizado o dano moral, com quantum indenizatório fixado no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 35, § 7.º, da Lei 9.656/1998, bem como os Temas 123 do STF e 952 do STJ, ao determinar a cobertura de tratamento não previsto em contrato de plano de saúde antigo e não regulamentado, além de condenar ao pagamento de danos morais. Sustenta que, nos termos do art. 35, § 7.º, da Lei 9.656/1998, os contratos antigos e não regulamentados devem observar exclusivamente as disposições contratuais, sendo válida a exclusão de tratamentos não previstos à época da contratação. Argumenta que a condenação ao pagamento de danos morais contraria o entendimento consolidado no Tema 123 do STF e no Tema 952 do STJ, que reconhecem a validade das cláusulas restritivas em planos antigos e não adaptados. Defende, ainda, que a negativa de cobertura foi legítima e fundamentada em cláusula contratual expressa, não configurando ato ilícito ou abusivo apto a ensejar a condenação por danos morais. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 378). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO. COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. SÚMULA 5/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Recurso especial a que se nega provimento.