STJ REsp 2028241

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, comportando excepcionalidades, nos termos dos parâmetros objetivamente fixados. 2. Diante da impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas 5 e 7 do STJ), necessário o retorno dos autos à origem, a fim de que se realize novo julgamento à luz das teses firmadas nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. 3. Recurso especial a que se dá parcial provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas a e c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra acórdão assim ementado (fl. 668): SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA PARA TRATAMENTO DE QUADRO DE CHOQUE CARDIOGÊNICO E DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, PORÉM, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS Nº. 102 E, POR ANALOGIA, N.º 93, DO TJ/SP. CONDENAÇÃO DA REQUERIDA A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; os arts. 1º e 4º da Lei 9.961/2000; e os arts. 421, 422 e 884 do Código Civil. Sustenta que, aplicando o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, a amplitude das coberturas é definida por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que o dispositivo cardíaco Heart Mate 3, ausente do rol, não poderia ser imposto à cobertura contratual. Afirma que a cobertura obrigatória se limita à instalação de circuito de circulação extracorpórea convencional, previsto no rol (fls. 680-681). Defende que, à luz dos arts. 1º e 4º da Lei 9.961/2000, a ANS tem competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde e estabelecer características gerais dos instrumentos contratuais das operadoras, razão pela qual a decisão recorrida teria desconsiderado a regulação setorial e a competência normativa da agência (fls. 682-683). Aduz, com fundamento nos arts. 421 e 422 do Código Civil, a validade da cláusula de exclusão de cobertura para procedimentos não constantes do rol, por refletir a função social do contrato e a boa-fé objetiva na delimitação dos riscos e na precificação atuarial; e, com base no art. 884 do Código Civil, aponta enriquecimento sem causa do recorrido em virtude de arrecadação por "vaquinha" online destinada ao custeio do dispositivo (fls. 683-685). Registra dissídio jurisprudencial, nos termos da alínea c, quanto à taxatividade do rol da ANS, à licitude de cláusulas limitativas de cobertura e à impossibilidade de impor custeio de procedimento fora do rol, indicando julgados de Tribunais estaduais e paradigma do Superior Tribunal de Justiça para demonstrar divergência (fls. 686-697). Contrarrazões às fls. 766-787, nas quais a parte recorrida alega: inadmissibilidade do recurso especial por deficiência de fundamentação e necessidade de reexame de cláusulas contratuais e fatos e provas (Súmulas 5 e 7/STJ); ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial específico e de similitude fática; e, no mérito, reforça a abusividade da negativa de cobertura diante de expressa indicação médica e a inaplicabilidade do rol da ANS como limitador absoluto, citando a Súmula 102/TJSP e precedentes (fls. 768-787). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE EM REGRA. RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA SEGUNDA SEÇÃO. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, comportando excepcionalidades, nos termos dos parâmetros objetivamente fixados. 2. Diante da impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas 5 e 7 do STJ), necessário o retorno dos autos à origem, a fim de que se realize novo julgamento à luz das teses firmadas nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. 3. Recurso especial a que se dá parcial provimento.