STJ REsp 2118674

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RETORNO DOS AUTOS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, reconhecendo a legitimidade da recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (OFEV - esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave, com fundamento na exclusão contratual e no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 2. A sentença de primeira instância havia considerado abusiva a recusa, fundamentando que o plano de saúde cobria a doença e que o medicamento era imprescindível para evitar risco de morte, configurando desequilíbrio contratual. 3. O acórdão recorrido entendeu que o medicamento não se enquadrava nas exceções previstas para cobertura de uso domiciliar, mesmo após as alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave é legítima, à luz das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 5. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, o que não foi devidamente analisado pelo Tribunal de origem. 6. O medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) possui ação antineoplásica, conforme indicado pela ANVISA e pela bula, o que pode enquadrá-lo na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, sendo necessária análise aprofundada sobre sua aplicabilidade no caso concreto. 7. A jurisprudência do STJ, como nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece parâmetros para mitigar a taxatividade do rol da ANS, os quais devem ser observados na reanálise do caso. 8. O retorno dos autos ao Tribunal de origem é necessário para aplicação das diretrizes legislativas e jurisprudenciais, considerando as evidências nos autos, como aprovação pela ANVISA e nota técnica do NatJus. IV. Dispositivo e tese Recurso provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, a fim de que reanalise o caso à luz das alterações legislativas e jurisprudenciais aplicáveis. Tese de julgamento: 1. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. 2. Medicamentos com ação antineoplásica podem ser enquadrados na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, desde que comprovada sua aplicabilidade ao caso concreto. 3. A análise de cobertura de medicamentos deve observar os parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ, especialmente nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e art. 12, I, "c", Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, REsp 2.069.759/MG, relator Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 28/2/2024. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por ANADIR ROSA FAVERO PELLIZZARO ESPÓLIO, representado por REINALDO ASSIS PELLIZZARO (Inventariante), com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. O acórdão recorrido, emanado do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, foi assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA DIGNOSTICADA COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA GRAVE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO OFEV (ESILATO DE NINTEDANIBE). TRATAMENTO DOMICILIAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA ADMINISTRATIVA AO FORNECIMENTO DO FÁRMACO SE MOSTROU LEGÍTIMA, POR SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E NÃO LIGADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO (ÚNICA SITUAÇÃO QUE SERIA APTA A ENSEJAR A COBERTURA). TESE ACOLHIDA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ART. 10, INC. VI, DA LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO PELAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS EM QUE O USO DOMICILIAR É PERMITIDO. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA ÀS REGRAS TRAZIDAS PELA LEI N. 14.454/2022 QUE NÃO ALTERA A PRESENTE CONCLUSÃO. RECUSA DA OPERADORA LEGÍTIMA. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Em suas razões recursais, o recorrente sustenta contrariedade aos artigos 489, § 1º, inciso IV, e 1.022, incisos I e II e parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil, bem como ao artigo 10, inciso VI e §§ 12 e 13, e artigo 12, inciso I, alínea "c", todos da Lei nº 9.656/1998. Alega que o acórdão recorrido foi omisso e contraditório ao rejeitar seus embargos declaratórios, por não ter analisado a natureza antineoplásica do medicamento OFEV (Nintedanibe) no tratamento da fibrose pulmonar idiopática grave (FPI) e por desconsiderar a aplicabilidade das condicionantes do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (Lei nº 14.454/2022) e os parâmetros do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Interpostos embargos declaratórios, foram rejeitados por unanimidade, sob o argumento de inexistência de vícios e de tentativa de rediscutir a matéria. Foram apresentadas contrarrazões ao recurso especial pela recorrida UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pleiteando, preliminarmente, o não conhecimento do recurso por reexame de fatos e provas (Súmulas nº 5 e 7 do STJ) e ausência de demonstração de infringência à lei federal. No mérito, pugnou pela manutenção do acórdão recorrido, reiterando a legalidade da exclusão de cobertura de medicamento domiciliar não oncológico, conforme o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, e a taxatividade do rol de procedimentos. O recurso especial foi admitido na origem pelo Terceiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. O Ministério Público Federal, em seu parecer, manifestou-se pelo parcial provimento do recurso especial. Ressaltou a complexidade dos balizamentos da Segunda Seção do STJ e a prudência em determinar o retorno dos autos à origem para reanálise conforme as diretrizes fixadas, citando o REsp 2.108.261/SP (relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 28/2/2024), que tratou de caso idêntico (Nintedanibe para fibrose pulmonar idiopática). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RETORNO DOS AUTOS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, reconhecendo a legitimidade da recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (OFEV - esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave, com fundamento na exclusão contratual e no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 2. A sentença de primeira instância havia considerado abusiva a recusa, fundamentando que o plano de saúde cobria a doença e que o medicamento era imprescindível para evitar risco de morte, configurando desequilíbrio contratual. 3. O acórdão recorrido entendeu que o medicamento não se enquadrava nas exceções previstas para cobertura de uso domiciliar, mesmo após as alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave é legítima, à luz das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 5. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, o que não foi devidamente analisado pelo Tribunal de origem. 6. O medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) possui ação antineoplásica, conforme indicado pela ANVISA e pela bula, o que pode enquadrá-lo na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, sendo necessária análise aprofundada sobre sua aplicabilidade no caso concreto. 7. A jurisprudência do STJ, como nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece parâmetros para mitigar a taxatividade do rol da ANS, os quais devem ser observados na reanálise do caso. 8. O retorno dos autos ao Tribunal de origem é necessário para aplicação das diretrizes legislativas e jurisprudenciais, considerando as evidências nos autos, como aprovação pela ANVISA e nota técnica do NatJus. IV. Dispositivo e tese Recurso provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, a fim de que reanalise o caso à luz das alterações legislativas e jurisprudenciais aplicáveis. Tese de julgamento: 1. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. 2. Medicamentos com ação antineoplásica podem ser enquadrados na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, desde que comprovada sua aplicabilidade ao caso concreto. 3. A análise de cobertura de medicamentos deve observar os parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ, especialmente nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e art. 12, I, "c", Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, REsp 2.069.759/MG, relator Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 28/2/2024.