STJ REsp 2008750

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA, SALVO EM RELAÇÃO À EQUOTERAPIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao recurso especial, mantendo a condenação de operadora de plano de saúde ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA, com eficácia científica reconhecida, é obrigatória, ainda que não estejam expressamente previstas no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado, no que se inclui o método ABA. 3. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas portadoras de deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devido à ausência atual de comprovação científica de sua eficácia para TEA. 4. A negativa de cobertura de tratamentos prescritos, quando considerada ilícita, gera o dever de reparação de danos materiais, sendo o reembolso limitado às despesas comprovadas e relacionadas aos tratamentos reconhecidos como obrigatórios. 5. Agravo interno parcialmente provido, apenas para excluir o custeio da equoterapia, com eficácia prospectiva. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno em face da decisão de e-STJ, fls. 816/820, que negou provimento ao recurso especial interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, majorando os honorários advocatícios devidos ao recorrido de 11% para 12% sobre o valor da condenação. No recurso de e-STJ fls. 825/838, a recorrente afirma ser inviável a aplicação da Súmula 83/STJ, por não se tratar de recurso especial veiculado com base no art. 105, III, "c", da Constituição Federal, mas sim em violação à lei federal. No mérito, reitera o caráter taxativo do rol da ANS e a necessidade de exclusão de cobertura de terapias não médicas, como a equoterapia e a hidroterapia. Contrarrazões ao recurso especial constam de e-STJ fls. 845/855. O recurso especial, fundamentado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, desafiou acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "Apelação - Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer c.c. Danos Materiais e Morais - Sentença de parcial procedência - Obrigação de disponibilização apenas do tratamento de equoterapia - Paciente portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista) - Prescrição do método ABA - Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória - Necessidade de tratamento com profissionais especializados - Observância a prescrição médica - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de custeio fundada em cláusula contratual restritiva - Irrelevância se o procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e se há exclusão contratual - Entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal - Precedente único da 4ª Turma do e. STJ (REsp 1.733.013/PR, j. em 10.12.2019) não reformou entendimento anterior - Precedente da 3ª T. mais recente reafirmando jurisprudência (AgInt no REsp 1829583/SP, j. em 26.06.2020) - Tratamentos utilizados para auxiliar no desenvolvimento físico e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou déficit de desenvolvimento - Entendimento deste Tribunal - Notas Técnicas (NAT-JUS) que não têm caráter vinculante e não podem se sobrepor à indicação do médico responsável - Precedente - Reembolso pelo tratamento realizado na rede particular devido (Danos materiais) - Danos morais também configurados - Abalo psicológico evidente - Inversão do ônus da sucumbência - Sentença reformada - Recurso provido." (e-STJ, fls. 742) Foram opostos embargos de declaração, posteriormente rejeitados. Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 10 da Lei 9.656/1998, pois o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar seria cobertura mínima obrigatória e não meramente exemplificativo, de modo que tratamentos como hidroterapia, equoterapia e métodos ABA, Denver e integração sensorial, quando não previstos, não seriam de custeio compulsório pela operadora. (ii) art. 757 do Código Civil, porque o seguro saúde garantiria apenas riscos predeterminados, sendo indevido impor cobertura de procedimentos não assumidos na apólice e fora do rol da ANS, o que teria violado a lógica contratual e a mutualidade do seguro. (iii) art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, já que o reembolso de despesas fora da rede credenciada seria restrito aos limites contratuais e à relação de preços do produto, não havendo amparo legal para reembolso integral de tratamento particular, salvo hipóteses legalmente previstas. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 645/675). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA, SALVO EM RELAÇÃO À EQUOTERAPIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento ao recurso especial, mantendo a condenação de operadora de plano de saúde ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA, com eficácia científica reconhecida, é obrigatória, ainda que não estejam expressamente previstas no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado, no que se inclui o método ABA. 3. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas portadoras de deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devido à ausência atual de comprovação científica de sua eficácia para TEA. 4. A negativa de cobertura de tratamentos prescritos, quando considerada ilícita, gera o dever de reparação de danos materiais, sendo o reembolso limitado às despesas comprovadas e relacionadas aos tratamentos reconhecidos como obrigatórios. 5. Agravo interno parcialmente provido, apenas para excluir o custeio da equoterapia, com eficácia prospectiva.