STJ AREsp 2809940

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de inexistência de substituto terapêutico eficaz ou esgotamento dos procedimentos previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos, conforme jurisprudência do STJ e a Lei 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a operadora não apresentou alternativa terapêutica eficaz e interferiu na indicação médica, o que é vedado. 3. A condenação por danos morais foi mantida, pois a negativa de cobertura agravou a condição de saúde e o sofrimento psicológico do autor, sendo o valor fixado considerado proporcional e razoável, em conformidade com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 4. A revisão do valor da indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7 do STJ, salvo se manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso. 5. Recursos não providos. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial de UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, e de agravo em recurso especial de UNIMED DE TAUBATÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpostos contra decisões que inadmitiram recurso especial. Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, beneficiário de plano de saúde, alegou diagnóstico de limitação de movimento da articulação temporomandibular, com dores intensas e indicação de cirurgia de artroplastia da ATM esquerda, cuja cobertura foi negada pela operadora sem justificativa adequada. Propôs ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para compelir a autorização do procedimento, o fornecimento de materiais e demais custos hospitalares (com exceção dos honorários do profissional assistente), cumulada com indenização por danos morais, além de requerer justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. Na sentença, confirmou-se a liminar e admitiu-se a assistência litisconsorcial da Unimed do Estado de São Paulo (FESP), julgando-se parcialmente procedente a demanda para condenar as rés ao integral custeio da artroplastia da ATM esquerda, com fornecimento dos materiais e demais estruturas necessárias, ressalvados os honorários médicos, e para condená-las ao pagamento de danos morais de R$ 10.000,00, com correção monetária e juros a partir da citação, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação (e-STJ, fls. 334-340). No acórdão, a 9ª Câmara de Direito Privado negou provimento às apelações, mantendo a condenação. Rejeitou a ilegitimidade passiva da Unimed de Taubaté à luz da responsabilidade solidária entre cooperativas do mesmo sistema, reconheceu abusiva a negativa baseada em parecer de junta médica e assentou que a operadora não pode interferir na indicação do facultativo; preservou os danos morais em R$ 10.000,00 e majorou os honorários em mais 5% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC (e-STJ, fls. 553-569). Do agravo em recurso especial interposto pela UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 572-599), a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes artigos, com as respectivas teses: (i) art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; arts. 421, 422, 112 e 113 do Código Civil, pois teria sido imposta cobertura não contratada e não obrigatória pelo rol regulatório, em afronta à validade de cláusulas limitativas em contratos de adesão, à liberdade de contratar e à interpretação conforme a boa-fé. (ii) arts. 186 e 927 do Código Civil; art. 5º, V e X, da Constituição Federal, pois a condenação por dano moral teria sido fixada sem a demonstração de ato ilícito, nexo causal e violação a direitos da personalidade, resultando em responsabilização civil que não se ajustaria aos requisitos legais. (iii) arts. 932 e 933 do Código Civil, pois a responsabilização da operadora teria sido reconhecida sem enquadramento nas hipóteses legais de responsabilidade por fato de terceiro, afastando indevidamente os limites normativos de imputação objetiva. (iv) art. 196 da Constituição Federal, pois a decisão teria transferido ao plano de saúde obrigação ampla de assistência à saúde não prevista contratualmente, que seria própria do Estado, ampliando cobertura para além do regime legal e contratual. Contrarrazões apresentadas (e-STJ, fls. 651-661). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP inadmitiu o apelo nobre (fls. 669-672). Agravo em recurso especial às fls. 677-681. Sem contraminuta (fl. 706). Do agravo em recurso especial interposto pela UNIMED DE TAUBATÉ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 673-674), a parte recorrente alega violação dos seguintes artigos, com as respectivas teses: (i) arts. 17, 330, II, e 485, VI, do CPC; art. 265 do Código Civil; art. 6º, I-III, da Lei 5.764/1971, pois teria sido reconhecida legitimidade passiva e solidariedade indevidas entre cooperativas Unimed autônomas, impondo à recorrente obrigação decorrente de contrato firmado com outra operadora, em contrariedade às regras de legitimidade e à ausência de solidariedade legal ou contratual. (ii) arts. 186, 188, I, e 927 do Código Civil, pois a condenação por danos morais teria sido proferida sem a comprovação de ato ilícito ou nexo causal, havendo exercício regular de direito na negativa fundada em condições contratuais, o que não caracterizaria responsabilidade civil. (iii) art. 944 do Código Civil, inclusive parágrafo único, pois o valor fixado a título de danos morais seria desproporcional e exorbitante, reclamando redução equitativa diante da suposta ausência de culpa da recorrente e da extensão do dano alegado. (iv) art. 422 do Código Civil, pois a manutenção da condenação teria imposto obrigação não prevista no contrato, contrariando a boa-fé objetiva e a função social do pacto ao desconsiderar os limites de cobertura e a estrutura de intercâmbio entre cooperativas distintas. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP inadmitiu o apelo nobre (fls. 673-674). Agravo em recurso especial às fls. 683-704. Sem contraminuta (fl. 706). Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de inexistência de substituto terapêutico eficaz ou esgotamento dos procedimentos previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos, conforme jurisprudência do STJ e a Lei 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois a operadora não apresentou alternativa terapêutica eficaz e interferiu na indicação médica, o que é vedado. 3. A condenação por danos morais foi mantida, pois a negativa de cobertura agravou a condição de saúde e o sofrimento psicológico do autor, sendo o valor fixado considerado proporcional e razoável, em conformidade com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 4. A revisão do valor da indenização por danos morais encontra óbice na Súmula 7 do STJ, salvo se manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso. 5. Recursos não providos.