STJ REsp 2213131

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em apelação cível, que manteve a sentença de procedência e negou provimento ao recurso. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para fornecimento do medicamento Palivizumabe, na dose de 15 mg/kg, durante a sazonalidade do vírus sincicial respiratório, para tratamento de fibrose cística, com valor da causa de R$ 8.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido e condenou a operadora a disponibilizar integralmente o tratamento prescrito. 4. A Corte a quo manteve a sentença, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura conforme o art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e majorou os honorários. II- QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido desconsiderou a taxatividade, em regra, do rol da ANS e afastou a necessária observância das diretrizes de utilização, em violação do art. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se houve divergência jurisprudencial quanto à exigência de prova técnica e à mitigação do rol da ANS, em descompasso com os EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão estadual decidiu em consonância com a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada e com a Lei n. 14.454/2022, de modo que incide a Súmula n. 83 do STJ. 7. A revisão da conclusão sobre evidência de eficácia, suporte científico e inexistência de substituto terapêutico exige reexame de provas, vedado pela Súmula n. 7 do STJ. 8. O dissídio não foi demonstrado por ausência de cotejo analítico, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC e do art. 255, § 1º, do RISTJ; ademais, a incidência dos óbices processuais pela alínea a impede o conhecimento pela alínea c sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e à Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame do conjunto fático-probatório sobre eficácia do medicamento, suporte científico e inexistência de substituto terapêutico. 3. O dissídio jurisprudencial não se conhece sem o devido cotejo analítico, conforme o art. 1.029, § 1º, do CPC e o art. 255, § 1º, do RISTJ, sendo também inviável o conhecimento pela alínea c diante de óbices pela alínea a". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, I e II; CPC, arts. 1.029, § 1º; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7; 83; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA., com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 401): CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configuração - Desnecessária a dilação probatória no presente caso, ante a existência de elementos de prova suficientes - Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE - Pedido de cobertura de medicamento - Negativa fundada no fato de o autor não se enquadrar nas diretrizes de utilização fixadas pela ANS para o tratamento - Abusividade configurada - Relatório médico a apontar literatura científica acerca da indicação do tratamento, tendo a ré produzido prova documental a confirmar a existência de evidências de eficácia - Não indicada, ademais, alternativa de tratamento - Reconhecida a obrigação da ré de fornecer cobertura ao medicamento solicitado - Sentença de procedência mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação do artigos 10, I, parágrafos 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão teria desconsiderado a taxatividade, em regra, do rol da ANS e afastado a necessária observância das diretrizes de utilização. Afirma que o acórdão reconheceu a cobertura apenas com base em relatórios médicos sem instrução técnica, em descompasso com a tese firmada pela Segunda Seção nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, que estabeleceu o rol taxativo em regra e a possibilidade de mitigação em hipóteses excepcionais, com critérios objetivos e necessidade de prova técnica. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu de precedentes da Segunda Seção do STJ ao afirmar ser desnecessária prova técnica e ao mitigar indevidamente o rol da ANS. Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido, a fim de reconhecer a ofensa à Lei n. 9.656/1998 e, em juízo de cassação, anular o acórdão e a sentença para viabilizar instrução técnica, com remessa ao NAT-JUS e expedição de ofício à ANS. Contrarrazões apresentadas às fls. 538-554. O recurso especial foi admitido às fls. fls. 564-565. Parecer do Ministério Público Federal pelo não conhecimento do recurso (fls. 575-579). É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em apelação cível, que manteve a sentença de procedência e negou provimento ao recurso. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para fornecimento do medicamento Palivizumabe, na dose de 15 mg/kg, durante a sazonalidade do vírus sincicial respiratório, para tratamento de fibrose cística, com valor da causa de R$ 8.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido e condenou a operadora a disponibilizar integralmente o tratamento prescrito. 4. A Corte a quo manteve a sentença, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura conforme o art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e majorou os honorários. II- QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão recorrido desconsiderou a taxatividade, em regra, do rol da ANS e afastou a necessária observância das diretrizes de utilização, em violação do art. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se houve divergência jurisprudencial quanto à exigência de prova técnica e à mitigação do rol da ANS, em descompasso com os EREsp n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão estadual decidiu em consonância com a orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada e com a Lei n. 14.454/2022, de modo que incide a Súmula n. 83 do STJ. 7. A revisão da conclusão sobre evidência de eficácia, suporte científico e inexistência de substituto terapêutico exige reexame de provas, vedado pela Súmula n. 7 do STJ. 8. O dissídio não foi demonstrado por ausência de cotejo analítico, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC e do art. 255, § 1º, do RISTJ; ademais, a incidência dos óbices processuais pela alínea a impede o conhecimento pela alínea c sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e à Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar o reexame do conjunto fático-probatório sobre eficácia do medicamento, suporte científico e inexistência de substituto terapêutico. 3. O dissídio jurisprudencial não se conhece sem o devido cotejo analítico, conforme o art. 1.029, § 1º, do CPC e o art. 255, § 1º, do RISTJ, sendo também inviável o conhecimento pela alínea c diante de óbices pela alínea a". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, I e II; CPC, arts. 1.029, § 1º; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7; 83; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.