STJ REsp 2215297

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de osteoporose. 2. Fato relevante. A operadora negou o custeio do medicamento sob o argumento de que se trata de fármaco de uso domiciliar, não incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 3. Decisões anteriores. O Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde e a vida do beneficiário, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608/STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula contratual que exclui o custeio de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar é válida, em conformidade com a legislação de regência. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada do médico assistente, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional, conforme precedentes do STJ. 6. Medicamentos prescritos para uso domiciliar, adquiridos em farmácias, não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, salvo exceções previstas na legislação, como antineoplásicos orais e correlatos vinculados a procedimentos listados no rol da ANS. 7. A análise da abusividade da cláusula contratual e da imprescindibilidade do medicamento exigiria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE ALAGOAS assim ementado (fls. 348 - 354): "DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE. PESSOA IDOSA. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO PROVENIENTE DA UNIMED MACEIÓ. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO AFASTADA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA REJEITADA. MÉRITO. ALEGAÇÃO DE REFORMA DA SENTENÇA PELA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E COBERTURA OBRIGATÓRIA. NÃO ACOLHIDO. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO PRESCRITO PARA GARANTIR A SAÚDE OU A VIDA DO BENEFICIÁRIO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608, DO TRIBUNAL DA CIDADANIA. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS PLANOS DE SAÚDE. MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE É QUEM ESTABELECE, NA BUSCA DA CURA, A ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA A SER DADA AO USUÁRIO ACOMETIDO DE DOENÇA COBERTA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ARGUMENTAÇÃO PELA REGULARIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO. AFASTADA. CONSTATAÇÃO DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA O TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS ESTABELECIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME." Rejeitados os embargos de declaração (fls. 744 - 755). A parte recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos comandos normativos contidos nos artigos 10, VI, e 12, I, c, II, d, ambos da Lei nº 9.656/1998, ao entender que haveria obrigação contratual de fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Sustenta, ainda, que a negativa de cobertura, por decorrer de exercício regular de direito, não configuraria ilícito civil, de modo que a condenação imposta contraria o disposto no art. 188 do Código Civil. Afirma, em síntese, que a recusa ao custeio da medicação "Teriparatida 600 mcg/2,4 ml, quantidade de 18 ampolas, para uso da dose de 20 mcg, uma vez ao dia, por 18 meses" encontra respaldo legal, pois o fornecimento de fármacos para uso domiciliar não integra a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Acrescenta, por fim, que o acórdão recorrido diverge de julgados de outros Tribunais, os quais reconhecem a validade de cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos dessa natureza (fl. 360 - 383). Decorrido o prazo para contrarrazões (fls. 733 - 733), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 765 - 766). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de osteoporose. 2. Fato relevante. A operadora negou o custeio do medicamento sob o argumento de que se trata de fármaco de uso domiciliar, não incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 3. Decisões anteriores. O Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde e a vida do beneficiário, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608/STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula contratual que exclui o custeio de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar é válida, em conformidade com a legislação de regência. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada do médico assistente, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional, conforme precedentes do STJ. 6. Medicamentos prescritos para uso domiciliar, adquiridos em farmácias, não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, salvo exceções previstas na legislação, como antineoplásicos orais e correlatos vinculados a procedimentos listados no rol da ANS. 7. A análise da abusividade da cláusula contratual e da imprescindibilidade do medicamento exigiria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido.