STJ REsp 2070253

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA DA DISCUSSÃO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Este Tribunal se posiciona no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não interfere no dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer, por haver diretriz normativa específica que impõe tal obrigação. 2. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por Fundação CESP ("Vivest") contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fls. 407-417): APELAÇÃO. Plano de Saúde. Fornecimento de medicamento. Pessoa portadora de ADENOCARCINOMA DE PULMÃO, CID C34. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Necessidade de fornecimento do medicamento (Tagrisso - Osimertinibe). Expressa indicação médica para realização de tratamento com medicamento prescrito. Entendimento da Súmula 102 do E. TJSP. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração opostos pela Fundação CESP (fls. 425-432) foram rejeitados (fls. 433-436). Nas razões do recurso especial (fls. 441-474), a recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 2º do Código de Defesa do Consumidor, a Súmula 608/STJ, o art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998, os arts. 186, 187 e 927 do Código Civil e negou vigência ao art. 422 do Código Civil. Sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, sob pena de violação do art. 2º do CDC e da Súmula 608/STJ, por inexistir relação de consumo entre participantes e a operadora, tratando-se de plano fechado, com gestão compartilhada. Defende, com base no art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998, que as entidades de autogestão têm tratamento legal diferenciado e podem adotar normas restritivas para preservar o equilíbrio atuarial, não sendo abusiva a negativa fundada na ausência de cobertura contratual e na ausência de inclusão do medicamento nas Diretrizes de Utilização da ANS. Alega que o rol da ANS é, em regra, taxativo, e que a cobertura de procedimentos e medicamentos não previstos somente pode ocorrer em caráter excepcional, mediante preenchimento de requisitos técnicos cumulativos, o que não foi observado no caso. Argumenta que, ao determinar o fornecimento de medicamento não previsto contratualmente, o acórdão recorrido afrontou os princípios da boa-fé e da força obrigatória dos contratos. Aponta divergência jurisprudencial quanto à inaplicabilidade do CDC a planos de autogestão, à licitude de restrições de cobertura em caso de autogestão e à taxatividade, em regra, do rol da ANS. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 599). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA DA DISCUSSÃO SOBRE A NATUREZA DO ROL DA ANS. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Este Tribunal se posiciona no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não interfere no dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer, por haver diretriz normativa específica que impõe tal obrigação. 2. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Recurso especial a que se nega provimento.