STJ REsp 2140093

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CANABIDIIOL PARA USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3. No caso dos autos, o uso de canabidiol para tratamento da epilepsia da parte autora não se enquadra em qualquer das hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento para uso domiciliar, destoando o acórdão recorrido do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. Recurso especial a que se dá provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado (fls. 394-421): CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTAO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. CONSULTA AO NATJUS E EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MEDIDAS DISPENSÁVEIS. MÉRITO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA COM CRISES MIGRATÓRIAS DA INFÂNCIA. TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL-PURODIOL. RECUSA DE COBERTURA POR FALTA DE PREVISÃO NOS PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO ALTERNATIVA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS IMPOSTOS PELA LEI 14.454/2022. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DESPROVIDO. I. A produção de provas tem por finalidade a formação da convicção do julgador, cabendo a ele indeferir aquelas que não forem úteis ao julgamento do processo, bem como determinar a produção daquelas que entender necessárias à instrução do processo e formação de sua convicção (Código de Processo Civil, art. 370). II. Prescindível a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se a finalidade da diligência se limitaria à constatação da inclusão de determinado medicamento no rol de procedimentos de cobertura obrigatória (informações acessíveis no sítio eletrônico da autarquia federal). III. O indeferimento de consulta ao NATJUS (medida facultativa ao julgador) não constitui cerceamento de defesa quando o acervo probatório produzido (prova documental) é suficiente para o deslinde da questão controvertida. IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer os critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. V. Evidenciado que o medicamento a base de "canabidiol - purodial" se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente acometida de epilepsia com crises migratórias da infância que, mesmo fazendo uso de diversas classes medicamentosas, manteve os sintomas (crises epilépticas noturnas frequentes e atraso do desenvolvimento neurológico), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente. VI. Apesar do contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde. VII. Preliminar Rejeitada. Recurso conhecido e desprovido. Nas razões do recurso especial (fls, 427-446), a recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. Defende que o fornecimento de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Afirma que as exceções legais referidas nas alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/1998 limitam a obrigatoriedade de custeio aos antineoplásicos orais, não se aplicando à hipótese de tratamento de epilepsia com canabidiol. Argumenta que o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que admite a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo hipóteses excepcionais. Contrarrazões foram apresentadas às fls. 487-494, nas quais a parte recorrida alega que não houve demonstração adequada do dissídio jurisprudencial, por ausência de cotejo analítico, e que o recurso carece de prequestionamento. Argumenta que o acórdão está em conformidade com a Lei 14.454/2022, que estabeleceu critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, e com a orientação do STJ, que distingue as hipóteses do Tema 990, quando há autorização excepcional de importação pela ANVIS. Aduz que o reexame pretendido demanda revolvimento de matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ) e que a fundamentação recursal é deficiente (Súmula 284/STF). EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CANABIDIIOL PARA USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3. No caso dos autos, o uso de canabidiol para tratamento da epilepsia da parte autora não se enquadra em qualquer das hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento para uso domiciliar, destoando o acórdão recorrido do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. 4. Recurso especial a que se dá provimento.