STJ REsp 2213493

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação. 2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional. 5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos. 6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS. 7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA assim ementado (fls. 370 - 379): "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) EM PACIENTE COM RISCO DE TROMBOFILIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DESPROVIMENTO. Inicialmente, há que se consignar a aplicabilidade das normas previstas na Lei nº 8.078/90 aos contratos de plano de saúde, uma vez que claramente presentes as figuras do consumidor e fornecedor, além da prestação de serviços. Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, a fim de que haja equilíbrio na relação de consumo firmada entre as partes. É entendimento dominante do c. Superior Tribunal de Justiça que é abusiva a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário de plano de saúde, ainda que de uso domiciliar. Não cabe às operadoras de planos de saúde estabelecer o tipo de tratamento coberto para a cura de determinada doença, podendo, tão somente, estabelecer quais doenças terão cobertura. Ressalta-se que não poderá o plano de saúde negar a cobertura do medicamento direcionado ao tratamento da apelada, sob o argumento de que este não consta na lista de procedimentos da ANS, uma vez que este rol é exemplificativo, entendimento este adotado por este Sodalício e, mais recentemente reconhecido pela Lei 14.454/2022." Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 401-408). A parte recorrente alega que o acórdão estadual negou vigência aos comandos normativos contidos nos artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, bem como a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Afirma, em síntese, que o acórdão, ao manter a obrigação de custear a enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia para paciente com risco de trombofilia, teria afrontado os arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, porquanto o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possuiria natureza taxativa, excluindo, como regra, medicamentos de uso domiciliar. Aponta, ainda, a inconstitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e a existência de dissídio jurisprudencial com o entendimento desta Corte (fl. 416-428). Apresentadas as contrarrazões (fls. 434-444), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 519-522). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve sentença determinando: (i) fornecimento de Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia à beneficiária gestante, enquanto durar o tratamento; (ii) ressarcimento de R$ 234,80, com correção pelo INPC desde o desembolso e juros de 1% ao mês a contar da citação; e (iii) custas e honorários de 20% sobre o valor atualizado da condenação. 2. A operadora alegou ausência de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar e por não constar no rol da ANS. O Tribunal local manteve a sentença, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a orientação do STJ pela abusividade da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando os critérios de excepcionalidade previstos na jurisprudência e na Lei nº 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, conforme jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional. 5. A Lei nº 14.454/2022 positivou os critérios de excepcionalidade, reforçando o rol como referência básica e autorizando cobertura extra rol mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos. 6. No caso concreto, a medicação foi indicada para reduzir o risco tromboembólico na gestação, quadro clínico sensível e coberto contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura fundamentada apenas no uso domiciliar e na ausência no rol da ANS. 7. Matéria constitucional não se submete ao conhecimento do recurso especial, que tem índole infraconstitucional. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e improvido