STJ AREsp 2497780

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS (DMI) E OPME. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, aplicando-se a Súmula 83/STJ. 2. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de procedimentos e materiais não listados quando necessários ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado. 3. A utilização de dispositivos médicos implantáveis e materiais fazem parte integrante do tratamento e são necessários para o sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo ser negados pelo plano de saúde. 4. Alterar a conclusão do acórdão quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED RIO VERDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA. APLICAÇÃO DO CDC. FORNECIMENTO DE PRÓTESES CUSTOMIZADAS. DESIQUILÍBRIO CONTRATUAL. NÃO VERIFICADO. DO PAGAMENTO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. OBRIGAÇÃO AFASTADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS 1. Aplicam-se ao presente caso as disposições da Súmula 469 do STJ: ": Aplica se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. É o profissional habilitado o responsável pela avaliação e prescrição de tratamento adequado para o paciente, bem como que cabe às operadoras de planos de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura. A utilização de dispositivos médicos implantáveis e materiais fazem parte do tratamento e são necessários para o sucesso de tal procedimento, de modo que não pode ser negado pelo plano de saúde. 3. Como os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do CDC, suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável à parte consumidora (art. 47, CDC), os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais procedimentos e tratamentos tem com cobertura, mas não lhes cabe limitar o tipo de tratamento que será prescrito, esse encargo pertence ao médico que assiste o paciente (art. 51, IV, § 1º, II, CDC, caso de priorização do direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual). 4. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado" (STJ, AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018), ou seja, o procedimento que não é emergência ou urgência deverá ser realizado por profissional e em hospitais credenciados ao plano de saúde. A Apelada optou por realizar o procedimento cirúrgico com profissional de sua confiança, mas que não é credenciado ao seu plano de saúde e, inclusive, assinou termo de autorização e declaração de honorários médicos, o que demonstra que deveria procurar profissional credenciado ao plano de saúde, de modo que não é possível obrigar que a apelante arque com o pagamento dos honorários. 5. Incomportável a majoração dos honorários em razão do provimento parcial do recurso. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA." (e-STJ, fls. 558-559). Os embargos de declaração opostos pela UNIMED RIO VERDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. foram rejeitados (e-STJ, fls. 609-617). Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) arts. 10, § 4º, 16, inciso VI, e 35-F, da Lei 9.656/1998, em conjunto com o art. 4º, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, pois teria sido desrespeitada a competência regulatória da ANS para definir a amplitude das coberturas e o rol de procedimentos, o que implicaria indevida imposição de cobertura de DMI/OPME (próteses customizadas) fora do rol e sem indicação na bula da ANVISA. (ii) arts. 4º, inciso III, e 47, do Código de Defesa do Consumidor, pois a interpretação adotada pelo acórdão teria desconsiderado a "harmonia" e o "equilíbrio" nas relações de consumo, conduzindo à nulidade de cláusulas limitativas válidas e à ruptura do sinalagma contratual ao impor cobertura não prevista. (iii) art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois cláusulas limitativas, redigidas com destaque e clareza, teriam sido reputadas abusivas, quando seriam legítimas em contratos de adesão de saúde suplementar, não podendo o Judiciário ampliar a cobertura além do pactuado e do rol da ANS. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 671-711). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS (DMI) E OPME. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, aplicando-se a Súmula 83/STJ. 2. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de procedimentos e materiais não listados quando necessários ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado. 3. A utilização de dispositivos médicos implantáveis e materiais fazem parte integrante do tratamento e são necessários para o sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo ser negados pelo plano de saúde. 4. Alterar a conclusão do acórdão quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.