STJ REsp 2015162

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. HIDROTERAPIA. CUSTEIO SEM LIMITAÇÃO. REEMBOLSO. PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO AOS TERMOS DO CONTRATO. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsps n. 1.886.929/SP). 2. Ao julgar o REsp 2.125.696, a Segunda Seção desta Corte decidiu, por maioria, pela obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear sessões de hidroterapia, sem limite de quantidade. 3 . A revisão das conclusões do acórdão recorrido quanto à impossibilidade de limitar o valor do reembolso, fundadas na constatação de que a seguradora não teria demonstrado a disponibilidade de estabelecimento credenciado na região de domicílio da parte autora, encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado (fl. 436): Apelação Cível. Plano de saúde. Menor diagnosticado com "distrofia muscular congênita" e doença neurológica degenerativa. Tratamento multidisciplinar. Negativa com fundamento na ausência de previsão contratual. Tese que esvazia o objeto do contrato. Inteligência da súmula 340 do TJRJ. Rol exemplificativo da ANS. Recusa indevida. Dano moral configurado, Verba indenizatória fixada em R$ 7.000,00, que está adequada às circunstâncias do caso. Recurso desprovido. Os embargos de declaração opostos pela seguradora (fls. 444-451) foram rejeitados (fls. 459-460). Nas razões do recurso especial (fls. 465-491), a recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 757 do Código Civil e o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, além de mencionar o art. 34 da Lei 9.656/1998. Sustenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser considerado taxativo, defendendo a licitude da negativa de cobertura de terapias e materiais nele não previstos e a necessidade de observância das limitações contratuais, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Aponta que, de acordo com o art. 757 do Código Civil, a cobertura do seguro saúde está adstrita aos riscos predeterminados, não sendo possível impor o custeio de tratamento estranho às previsões contratuais e ao rol da agência reguladora. Acrescenta que o reembolso relativo a tratamento realizado fora da rede referenciada deve seguir as normas regulatórias e que somente está obrigada ao custeio integral do tratamento fora da rede referenciada se não dispuser de rede apta "no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto". Aponta divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados e ainda quanto às limitações de sessões e a reembolso fora da rede credenciada. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 512). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. HIDROTERAPIA. CUSTEIO SEM LIMITAÇÃO. REEMBOLSO. PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO AOS TERMOS DO CONTRATO. ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsps n. 1.886.929/SP). 2. Ao julgar o REsp 2.125.696, a Segunda Seção desta Corte decidiu, por maioria, pela obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear sessões de hidroterapia, sem limite de quantidade. 3 . A revisão das conclusões do acórdão recorrido quanto à impossibilidade de limitar o valor do reembolso, fundadas na constatação de que a seguradora não teria demonstrado a disponibilidade de estabelecimento credenciado na região de domicílio da parte autora, encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Recurso especial a que se nega provimento.