STJ REsp 1983927

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. PARÂMETROS EXCEPCIONAIS NÃO COMPROVADOS. ACÓRDÃO LOCAL EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3 . Recurso especial a que se dá provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo - CABESP contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) assim ementado (fl. 168-173): PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Demanda que busca a cobertura de tratamento, com o fornecimento do medicamento OMALIZUMABE em favor da autora Decreto de procedência - Embora, de acordo com o disposto na recente Súmula 308 do C. STJ, inaplicáveis as regras do CDC às entidades de autogestão (como é o caso da apelante), a recusa desta se mostrou abusiva - Cláusula contratual que veda cobertura para tratamentos não cobertos pela ANS que, aqui, deve ser mitigada, face à notória necessidade da requerente (portadora de urticária crônica), cuidando-se, ainda, de medicamento com registro na ANVISA e amplamente difundido para a enfermidade em questão - Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça Precedentes - Sentença mantida Recurso improvido. Os embargos de declaração opostos pela CABESP (fls. 207-210) foram rejeitados (fls. 211-213). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998. Sustenta que a Lei 9.656/1998 exclui da cobertura mínima obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que não sejam destinados ao combate do câncer. Defende que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser observado e que a determinação de cobertura de eventos nele não previstos acarretaria encarecimento dos planos e violação da disciplina legal do plano-referência. Ressalta que o recurso não demanda reexame do acervo fático-probatório e que foi atendido o requisito do prequestionamento. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 216). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. PARÂMETROS EXCEPCIONAIS NÃO COMPROVADOS. ACÓRDÃO LOCAL EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3 . Recurso especial a que se dá provimento.