STJ REsp 2140602

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA CORRETIVA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por Hapvida Assistência Médica S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fl. 247): PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Demanda que busca a cobertura para realização de cirurgia revisional bariátrica by pass - Procedência decretada Inconformismo da operadora Negativa fundada na ausência de previsão junto ao rol da ANS, que seria taxativo Não acolhimento - Entendimento desta Turma Julgadora, no entanto, de que o precedente do C. STJ não possui caráter vinculante Superveniência da edição da Lei 14.454/2022 (que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98) Necessidade da autora, ademais, devidamente demonstrada (quadro de refluxo/esofagite, como consequência da primeira cirurgia bariátrica: conforme relatório médico, claro ao indicar a necessidade do procedimento revisional) Incidência, ainda, da Súmula 102 deste E. TJSP - Doença coberta pelo contrato, não prevalecendo a negativa, mas sim o princípio da função social do contrato e boa-fé contratual Precedentes deste E. Tribunal de Justiça, já sob a égide da tese repetitiva antes mencionada, envolvendo o mesmo tratamento - Sentença mantida - Recurso improvido. Nas razões do recurso especial (fls. 255-281), a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/19 98. Defende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e que a amplitude das coberturas é definida por normas da agência reguladora, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio de cirurgia revisional bariátrica by pass quando não atendidas as diretrizes de utilização, especialmente quanto ao Índice de Massa Corpórea (IMC). Afirma que o pedido médico, isoladamente, não pode assegurar cobertura obrigatória sem observância das Diretrizes de Utilização (DUT) e do rol de procedimentos e eventos em saúde. Argumenta que o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, introduzido pela Lei 14.454/2022, apenas prevê hipóteses excepcionais de cobertura fora do rol, condicionadas à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações técnicas, as quais não teriam sido demonstradas no caso. Contrarrazões foram apresentadas às fls. 286-304, nas quais a parte recorrida alega que a cirurgia corretiva foi indicada por médico assistente em razão de refluxo gastroesofágico pós-gastrectomia vertical (Sleeve), que a Lei 14.454/2022 tornou o rol da ANS exemplificativo e que a negativa de cobertura é abusiva, aplicando-se a Súmula 102/TJSP. Pede a confirmação do acórdão recorrido. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA CORRETIVA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 2. Recurso especial a que se nega provimento.