STJ REsp 1992620

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Tratando-se de pretensão de fornecimento de medicamento que não se enquadra nos casos de cobertura obrigatória, é lícita a recusa de fornecimento pela operadora. 3. Recurso especial a que se dá provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por Metrus - Instituto de Seguridade Social, com base nas alíneas "a" e "c" do art. 105, inciso III, da Constituição Federal contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fl. 350): PLANO DE SAÚDE - Ação de obrigação de fazer visando compelir a ré a custear o medicamento ADALIMUMABE, conforme prescrição médica, necessário ao tratamento de RETOCOLITE ULCERATIVA - Recurso contra sentença de procedência - Descabimento - Negativa de cobertura de medicamento de uso oral e domiciliar, não previsto no rol da ANS - Recusa que não se sustém, obstada apenas em juízo - Rol exemplificativo - Abusividade reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto contratual - Incidência das súmulas nº 608 do STJ e nº 102 deste Tribunal de Justiça - Contrato de saúde não exclui cobertura para a patologia que acomete o autor, não sendo lícita, por conseguinte, a negativa do tratamento indicado como o adequado - Recurso desprovido. A recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação aos arts. 10, inciso VI, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 422 do Código Civil. Sustenta que o contrato não prevê o custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, cuja exclusão, na forma do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, é legítima. Destaca que os medicamentos para uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo. Argumenta que o medicamento requerido pelo recorrido não é antineoplásico, portanto não está entre as exceções que devem ser cobertas. Aduz que ao impor o pagamento, o acórdão violou a boa-fé objetiva, visto que se trata de plano de autogestão. Contrarrazões juntadas às fls. 463-477, pleiteando o não conhecimento do recurso especial e, no mérito, afirmando que o rol da ANS é exemplificativo, que o recorrido necessita do medicamento, que tal medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que o tratamento foi escolhido pelo médico responsável e que a cláusula que afasta a cobertura é abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Tratando-se de pretensão de fornecimento de medicamento que não se enquadra nos casos de cobertura obrigatória, é lícita a recusa de fornecimento pela operadora. 3. Recurso especial a que se dá provimento.