STJ REsp 2148171

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. O STJ reafirmou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento prescrito, conforme os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e a Lei 14.454/2022. 2. A operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura prevista no rol da ANS, limitando-se a autorizar procedimento pela técnica tradicional, sem considerar as especificidades do caso concreto. 3. A análise do Tribunal de origem baseou-se no conjunto probatório dos autos, que indicou a necessidade do tratamento prescrito, sendo vedado ao STJ reexaminar fatos e provas, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Não houve cerceamento de defesa, pois o magistrado, no exercício de seu poder discricionário, considerou suficientes as provas constantes dos autos para o julgamento da lide. 5. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 347-354): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autor da demanda portador de claudicação neurogênica clássica. Tratamento prescrito: descompressão medular, discectomia percutânea e tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento. Reapreciação de julgado por determinação do Superior Tribunal de Justiça. Determinação para que se realize novo julgamento conforme as teses estabelecidas no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP. Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal. Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento. Cobertura devida. Ainda que a operadora não esteja obrigada a arcar com tratamento não abarcado no rol da ANS (Tese 01), é preciso registrar que a ela caberia demonstrar à segurada que existia outro procedimento igualmente eficaz, efetivo, e seguro, para sua patologia, e já incorporado na listagem da agência reguladora (Tese 02). Alternativas não viabilizadas ou demonstradas. Segurada que se desincumbiu de encargo probatório, comprovando através da prescrição de seu médico assistente o fato constitutivo de seu direito, a saber, adequação do exame para o seu caso, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC. Operadora que deveria, então, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC. Ausência de preocupação a respeito. Negativa peremptória, pleiteando o julgamento antecipado da lide, sem ofertar qualquer alternativa ao requerente. Decisão da 2ª Seção do STJ, no ERESP 1.886.929 não foi unânime, não possui caráter vinculante e envolve direitos protegidos constitucionalmente. Precedentes deste Tribunal de Justiça. Observância do art. 10, §§12º e 13º, da lei nº 14.454/2022, que alterou a lei nº 9.656/1998. RECURSO REAPRECIADO, COM MANUTENÇÃO DA DECISÃO PROFERIDA NO ACÓRDÃO ANTERIOR. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, beneficiário de plano de saúde, alegou ser portador de quadro de claudicação neurogênica clássica decorrente de estenose foraminal L4-5 e recesso lateral L4-5, com compressão radicular, após falha de tratamento conservador por dois anos, e que a operadora, embora tenha autorizado internação e técnica convencional, negou os procedimentos indicados por seu médico assistente (descompressão medular, discectomia percutânea e tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento), sob fundamento de ausência no rol da ANS. Propôs ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento prescrito. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando em definitivo a tutela de urgência anteriormente deferida para a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, assentando que o plano pode delimitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, e condenou a requerida ao pagamento de custas e despesas processuais e de honorários advocatícios, fixados em 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC (e-STJ, fls. 135-137). No acórdão, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento à apelação da operadora, manteve a sentença de procedência e aplicou as Súmulas 96 e 102 do TJSP, afirmando a abusividade da negativa de cobertura diante de expressa indicação médica, além de majorar os honorários sucumbenciais para 20% do valor da condenação com base no art. 85, § 11, do CPC (e-STJ, fls. 194-199). Em reapreciação determinada pelo Superior Tribunal de Justiça, à luz das teses dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei 14.454/2022 (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998), o TJSP manteve o não provimento do recurso, registrando que a operadora não demonstrou alternativa igualmente eficaz, efetiva e segura prevista no rol da ANS, impondo-se, portanto, a cobertura (e-STJ, fls. 347-354). Do Recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 357-370), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 77, IV do CPC: teria havido descumprimento da decisão mandamental do STJ no retorno dos autos, pois o acórdão apenas reiteraria o entendimento anterior sem cumprir os parâmetros fixados para a mitigação do rol da ANS, não oportunizando a demonstração de substituto terapêutico e a produção de prova pericial e consultas técnicas (Conitec/NatJus). (ii) arts. 7º e 369 do CPC, e art. 5º, LV, da CF: ter-se-ia configurado cerceamento de defesa, porque não teria sido assegurada paridade de tratamento e o direito de empregar meios de prova após o retorno dos autos, faltando o efetivo contraditório e a possibilidade de expedição de ofícios para aferir a eficácia e a existência de alternativas no rol da ANS. (iii) art. 10, § 4º, e art. 35-F da Lei 9.656/1998, e art. 4º, III, da Lei 9.961/2000: o acórdão recorrido teria contrariado a competência normativa da ANS e a taxatividade do rol, ao impor cobertura para procedimento não previsto sem observar que haveria alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, bem como sem cumprir os requisitos excepcionais firmados pelo STJ para a mitigação do rol. (iv) arts. 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º, do CDC: a decisão teria desconsiderado a possibilidade de limitação de direitos em contrato de adesão, pois as cláusulas restritivas destacadas que vinculam a cobertura à Lei 9.656/1998 e ao rol da ANS seriam válidas, de modo que reputar abusiva a negativa de cobertura para procedimento não previsto contrariaria o regime consumerista aplicável. Contrarrazões (e-STJ, fls. 388-402). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre (fls. 403-404). Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. O STJ reafirmou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento prescrito, conforme os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e a Lei 14.454/2022. 2. A operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz, efetiva e segura prevista no rol da ANS, limitando-se a autorizar procedimento pela técnica tradicional, sem considerar as especificidades do caso concreto. 3. A análise do Tribunal de origem baseou-se no conjunto probatório dos autos, que indicou a necessidade do tratamento prescrito, sendo vedado ao STJ reexaminar fatos e provas, nos termos da Súmula 7/STJ. 4. Não houve cerceamento de defesa, pois o magistrado, no exercício de seu poder discricionário, considerou suficientes as provas constantes dos autos para o julgamento da lide. 5. Recurso improvido.