STJ REsp 2146530

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA SEVERA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO PELA ÓRTESE. ART. 402 DO CÓDIGO CIVIL. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de assimetria craniana severa não encontra obstáculo no artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/98, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Tendo sido a parte autora obrigada a custear a órtese, em virtude da negativa de cobertura pela seguradora, deve ser integralmente indenizada pelo valor que foi obrigada a despender, nos termos do art. 402 do Código Civil. 3. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por Unimed Franca - Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fls 437-454): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Paciente com diagnóstico de assimetria craniana posicional. Recomendação médica para tratamento com órtese. Recurso da ré. Preliminar. Falta de fundamentação. Afastada. Mérito. Cobertura negada pela operadora de saúde. Órtese pertinente ao tratamento prescrito. Ausência de justificativa clínica. Tratamento indicado que evita reparação futura neurocirúrgica. Relação com o ato cirúrgico. Recurso dos autores. Afastamento dos danos morais. Ausência de responsabilidade civil. Não demonstrados os danos na personalidade ou o agravamento do quadro de saúde. Inadimplemento contratual baseado em interpretação de cláusula. Sentença mantida. RECURSO DOS AUTORES E RECURSO DA RÉ DESPROVIDOS. Nas razões do recurso especial (fls. 462-470), a recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, caput e VII, e 12, VI, da Lei 9.656/1998. Defende que a cobertura do plano-referência alcança as doenças listadas pela Classificação Internacional de Doenças, respeitadas as exigências mínimas do art. 12 da lei mencionada, permitindo-se exclusões de hipóteses de tratamento. Assevera que o acórdão, ao entender que não se justificaria excluir a órtese por ser coberta a doença, teria negado vigência aos dispositivos legais mencionados. Sustenta ser aplicável o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, segundo o qual há exclusão de cobertura para "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Aduz que o reembolso determinado afronta o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois somente seria devido "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras", nos limites contratuais e de preços do produto, ao passo que teria sido condenada ao custeio integral, sem observância de tais balizas. Aponta divergência jurisprudencial, notadamente quanto à interpretação do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, isto é, em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 476). O Ministério Público de São Paulo manifestou-se às fls. 481-484, apontando que o Superior Tribunal de Justiça fixou tese no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS e que a Lei 14.454/2022 afastou o caráter taxativo da listagem. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA SEVERA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO PELA ÓRTESE. ART. 402 DO CÓDIGO CIVIL. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de assimetria craniana severa não encontra obstáculo no artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/98, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Tendo sido a parte autora obrigada a custear a órtese, em virtude da negativa de cobertura pela seguradora, deve ser integralmente indenizada pelo valor que foi obrigada a despender, nos termos do art. 402 do Código Civil. 3. Recurso especial a que se nega provimento.