STJ REsp 2013139

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. VALOR DOS DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO IDENTIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ firmou que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsp n. 1.886.929/SP). 2. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Reconhecida situação de emergência pelo acórdão recorrido, a revisão das conclusões a respeito demandaria reanálise do conjunto fático-probatório contido nos autos, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Esta Corte entende que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, diante da situação vulnerável em que se encontra. 5. Apenas se admite o afastamento da Súmula 7/STJ para revisão, em sede de recurso especial, do valor fixado para indenizar os danos morais caso se mostre irrisório ou exorbitante diante das circunstâncias do caso concreto, situação não verificada no caso. 6. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal por UNIMED REGIONAL MARINGÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná assim ementado (fls. 458-462): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESPONSABILIDADE CIVIL COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - PSORÍASE VULGAR - CIDL40.0 - NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO - SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA - NEGATIVA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - VALOR EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS ADOTADOS PELA CÂMARA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS EM GRAU RECURSAL - INTELIGÊNCIA DO ART. 85, §11 DO CPC. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. Os embargos de declaração opostos pela Unimed Regional Maringá (fls. 468-471) foram rejeitados (fls. 477-479). Nas razões do recurso especial (fls. 485-522), a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, caput e § 4º, da Lei 9.656/1998, 4º, III, da Lei 9.961/2000 e 188, I, do Código Civil (CCB). Sustenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, e que o medicamento Tremfya (Guselcumabe), na época dos fatos, não estava previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) para tratamento da doença da parte autora, mas apenas para pacientes com diagnóstico de Artrite Reumatoide, Artrite Psoriásica, Doença de Crohn, Espondilite Anquilosante e Esclerose Múltipla, quando preenchidos determinados critérios. Afirma que não é cabível impor às operadoras de planos de saúde o custeio de tratamento excluído do rol. Defende que a negativa de cobertura amparada no rol e no contrato configura exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, nos termos do art. 188, I, do CCB. Argumenta que não se configura, no caso, dano moral indenizável. Subsidiariamente, postula a redução do valor arbitrado. Aponta divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à configuração de danos morais no caso de negativa de cobertura respaldada em cláusulas contratuais e na regulação setorial. Contrarrazões foram apresentadas às fls. 634-671, nas quais a recorrida alega que o medicamento Tremfya (Guselcumabe) foi incluído no rol da ANS para tratamento de psoríase em 24/2/2021. Invoca a aplicação da Súmula 7 do STJ. Assevera que o rol da agência reguladora tem natureza exemplificativa e que o acórdão recorrido está em harmonia com a orientação do Superior Tribunal de Justiça. Destaca que a negativa de cobertura é abusiva, pois não há previsão contratual de exclusão de cobertura específica, mas apenas genérica, por remissão ao rol da agência reguladora. Acrescenta que os danos morais se configuraram no caso dos autos, e que houve moderação na fixação do valor da indenização. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EM REGRA. DUT. FUNÇÃO RESTRITIVA NÃO RECONHECIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. VALOR DOS DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO IDENTIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ firmou que o rol da ANS é taxativo, admitindo-se cobertura de procedimento, evento ou medicamento extrarrol apenas em hipóteses excepcionais e restritas, mediante atendimento cumulativo de parâmetros objetivos (EREsp n. 1.889.704/SP; EREsp n. 1.886.929/SP). 2. Entende a Segunda Seção que a "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."(REsp 2.038.333/AM, Relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/04/2024, DJe 08/05/2024). 3. Reconhecida situação de emergência pelo acórdão recorrido, a revisão das conclusões a respeito demandaria reanálise do conjunto fático-probatório contido nos autos, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Esta Corte entende que a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, diante da situação vulnerável em que se encontra. 5. Apenas se admite o afastamento da Súmula 7/STJ para revisão, em sede de recurso especial, do valor fixado para indenizar os danos morais caso se mostre irrisório ou exorbitante diante das circunstâncias do caso concreto, situação não verificada no caso. 6. Recurso especial a que se nega provimento.