STJ AREsp 2777900

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. ÍNDOLE ABUSIVA. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico do paciente, ainda que para uso off-label ou em caráter experimental, especialmente em casos de tratamento de câncer. 2. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, conforme os critérios estabelecidos no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3. A negativa de cobertura, no caso concreto, foi considerada abusiva, pois os medicamentos possuem registro na ANVISA, estão incluídos no rol da ANS e são imprescindíveis para o tratamento do autor, conforme prescrição médica. 4. A análise de fatos e provas realizada pelas instâncias ordinárias não pode ser revista em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial. Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, o autor alegou ser beneficiário de plano de saúde da ré, ter sido diagnosticado com adenocarcinoma de pâncreas, com metástases pulmonares e ósseas, e que, apesar de prescrição médica para tratamento quimioterápico oral com Palbociclibe 75mg e Trametinibe 1mg, houve negativa de cobertura sob o argumento de caráter experimental e ausência no rol da ANS. Propôs ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, visando compelir a operadora a custear integralmente o tratamento e a fornecer os referidos medicamentos por tempo indeterminado. Na sentença, julgou-se procedente o pedido, confirmando a tutela anteriormente deferida para obrigar a ré a custear o tratamento com Palbociclibe 75mg e Trametinibe 1mg, por tempo indeterminado, com exigência de renovação trimestral da prescrição médica; rejeitou-se a impugnação à justiça gratuita; reconheceu-se a aplicação do CDC e a índole abusiva da negativa fundada em suposto caráter experimental e na taxatividade do rol, à luz dos parâmetros do EREsp 1.886.929/SP; e condenou-se a ré ao pagamento de custas e honorários fixados em R$ 2.000,00 (e-STJ, fls. 480-488). No acórdão, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP negou provimento à apelação da operadora, mantendo integralmente a condenação ao custeio dos medicamentos, por considerar abusiva a recusa e prevalente a prescrição médica; assentou a incidência do CDC (arts. 14 e 51, IV e § 1º), aplicou as Súmulas 95 e 102 do TJSP e a Súmula 608 do STJ, registrou que os fármacos possuem registro na ANVISA e são de cobertura obrigatória conforme o Tema 990 do STJ e as atuais disposições da Lei nº 9.656/98, e majorou os honorários para R$ 3.000,00 (e-STJ, fls. 542-551). Do recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 554-572), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) RN ANS 465/2021, art. 17, § 1º, I, e art. 10, I, da Lei 9.656/1998, pois teria havido imposição de cobertura para tratamento classificado como experimental e/ou uso off-label, que seria expressamente excluído do plano-referência; o acórdão teria desconsiderado as Diretrizes de Utilização e a própria autorização legal para exclusões assistenciais. (ii) art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, à luz da tese firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pois a decisão teria afastado a taxatividade, em regra, do rol da ANS e não teria observado os requisitos excepcionais (eficácia baseada em evidências e recomendações técnicas qualificadas) para cobertura de procedimento não incorporado. (iii) art. 22, § 1º, da Lei 9.656/1998, porque a determinação judicial de custeio fora dos limites contratuais e regulatórios teria vulnerado a sustentabilidade econômico-financeira e o equilíbrio atuarial dos planos, contrariam-se deveres de governança e controle que seriam essenciais à manutenção do produto. Sem contrarrazões ao recurso especial (fl. 576). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJ-SP inadmitiu o apelo nobre (e-STJ, fls. 577-579), dando ensejo ao presente agravo (e-STJ, fls. 582-597). Sem contraminuta ao agravo (fl. 599). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. ÍNDOLE ABUSIVA. ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos pelo médico do paciente, ainda que para uso off-label ou em caráter experimental, especialmente em casos de tratamento de câncer. 2. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, conforme os critérios estabelecidos no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3. A negativa de cobertura, no caso concreto, foi considerada abusiva, pois os medicamentos possuem registro na ANVISA, estão incluídos no rol da ANS e são imprescindíveis para o tratamento do autor, conforme prescrição médica. 4. A análise de fatos e provas realizada pelas instâncias ordinárias não pode ser revista em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Agravo em recurso especial conhecido para negar provimento ao recurso especial.