STJ REsp 2163197

Direito civil e do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de medicamento off-label. Rol da ANS. Lei nº 14.454/2022. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que a condenou ao custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de Neuromielite Óptica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A operadora alegou ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e inexistência de violação da legislação federal, além de dissídio jurisprudencial. 3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a necessidade e eficácia do medicamento prescrito, registrado na ANVISA, e a gravidade da enfermidade da beneficiária. II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para enfermidade grave, ainda que fora do rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais; (iii) estabelecer se é admissível o recurso especial frente aos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica. 6. O acórdão recorrido concluiu, com base em prova pericial e na análise de cláusulas contratuais, que o medicamento prescrito é adequado, necessário e eficaz, sendo a negativa da operadora incompatível com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde. 7. A condenação por danos morais foi fundamentada no sofrimento psíquico relevante e na conduta reiterada e arbitrária da operadora, que extrapolou mero inadimplemento contratual. 8. A pretensão recursal demanda reexame de matéria fático-probatória e contratual, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 9. A solução adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo, ainda, a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 713): "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. Versa a hipótese ação obrigacional c/c indenizatória, com pedido de tutela antecipada, em que objetiva a autora seja o réu compelido a autorizar o tratamento prescrito para o seu caso, além de pretender indenização por danos morais que alega ter experimentado. Autora portadora de neuromielite óptica, necessitando utilizar o medicamento prescrito pelo médico assistente, em alternativa aos tratamentos anteriores, inexitosos. Ré que não nega a cobertura para a doença, não justificando sua resistência em autorizar o fornecimento do medicamento, sobretudo quando há evidências da ineficácia dos demais medicamentos normalmente receitados para o transtorno. Embora admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. Súmula 340 desta Corte. Medicamento registrado na ANVISA. Danos extrapatrimoniais delineados. Verba indenizatória fixada pela sentença que é dotada de proporcionalidade e razoabilidade, não merecendo redução ou majoração, pois a quantia deferida atende, de forma suficiente, ao caráter inibitório que reveste o instituto, na espécie, não se revelando irrisório ou excessivo, estando em consonância com as peculiaridades do caso. Incidência da Súmula 343 do TJRJ. Sentença mantida. Majoração dos honorários recursais. Desprovimento dos recursos." Foram opostos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 748-752) contra o acórdão da apelação, os quais foram rejeitados (fls. 760-763). A parte recorrente alega, em suma, a violação dos artigos 10, § 4º, da Lei n 9.656/98, 4º, III, da Lei n. 9.961/00 e 489, § 1º, IV, do CPC/15, sustentando que a decisão recorrida contraria o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura para procedimentos não previstos na lista. Aduz, ainda, dissídio jurisprudencial. As contrarrazões ao recurso especial não foram apresentadas pela parte recorrida. Sobreveio, em seguida, juízo de admissibilidade positivo da instância de origem, que admitiu o recurso especial por aparente dissonância com a jurisprudência do STJ (fls. 797-803). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria Geral da República, apresentou parecer opinando pelo retorno dos autos à origem para verificação dos requisitos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (fls. 823-827). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil e do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de medicamento off-label. Rol da ANS. Lei nº 14.454/2022. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que a condenou ao custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de Neuromielite Óptica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A operadora alegou ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e inexistência de violação da legislação federal, além de dissídio jurisprudencial. 3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a necessidade e eficácia do medicamento prescrito, registrado na ANVISA, e a gravidade da enfermidade da beneficiária. II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para enfermidade grave, ainda que fora do rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais; (iii) estabelecer se é admissível o recurso especial frente aos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica. 6. O acórdão recorrido concluiu, com base em prova pericial e na análise de cláusulas contratuais, que o medicamento prescrito é adequado, necessário e eficaz, sendo a negativa da operadora incompatível com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde. 7. A condenação por danos morais foi fundamentada no sofrimento psíquico relevante e na conduta reiterada e arbitrária da operadora, que extrapolou mero inadimplemento contratual. 8. A pretensão recursal demanda reexame de matéria fático-probatória e contratual, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 9. A solução adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo, ainda, a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.