STJ REsp 2102531

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que negou provimento à apelação da recorrente, mantendo a condenação ao reembolso de valores despendidos pelo autor para custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, indicado para neoplasia maligna da laringe, e não autorizado pelo plano de saúde. 2. A decisão de primeiro grau condenou a operadora a restituir ao autor a quantia de R$ 12.000,00, corrigida e acrescida de juros, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, fundamentando que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a essencialidade do tratamento e a previsão do procedimento nas Diretrizes de Utilização da ANS. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito para neoplasia maligna da laringe, sob o argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS e que o autor não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT). III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, desde que o tratamento tenha eficácia comprovada e seja essencial para a saúde do paciente. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica era essencial para a preservação da qualidade de vida do paciente e possuía previsão nas Diretrizes de Utilização nº 58 da ANS. Precedentes do STJ. IV. Dispositivo. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, que negou provimento ao recurso de apelação, e cuja ementa transcrevo (fls. 361): "APELAÇÃO CÍVEL. RESTITUIÇÃO DE VALORES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OXIGENOTERAPIA HIBERBÁRICA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. LIMITAÇÃO DO PREÇO. As recomendações médicas comportam alterações de acordo com cada caso, observando sempre à plena necessidade do paciente no tratamento indicado pelo médico que realiza o acompanhamento. Assim, não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento adequado à doença. Iniciando o tratamento da doença com a cobertura do plano de saúde, mostra se abusiva a negativa de dar sequência ao tratamento de Oxigenoterapia Hiberbárica, especialmente quando se verifica do laudo médico apresentado que o procedimento prescrito era essencial para a garantia da qualidade da vida do paciente. Conforme entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça, nas hipóteses de urgência e emergência, inexistido estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a fornecer o tratamento indicado, é exigível o custeio integral do procedimento pela operadora." Acolhidos os embargos de declaração opostos pela recorrente contra o acórdão da apelação (fls. 384-389), para sanar erro material. Apresentadas as contrarrazões ao recurso especial (fls. 455-458), sobrevindo juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 462-468). Antes de adentrar a análise da controvérsia, cumpre registrar o relevante fundamento que motivou a admissão deste Recurso Especial pela Terceira Vice-Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais. A decisão de admissibilidade destacou a aparente violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, na medida em que a Câmara de origem não se manifestou acerca de alegação do recorrente capaz de, em tese, infirmar sua conclusão, e que a matéria, sendo estritamente de direito e prequestionada, deveria subir ao exame da Corte Superior (fls. 462-468). EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que negou provimento à apelação da recorrente, mantendo a condenação ao reembolso de valores despendidos pelo autor para custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, indicado para neoplasia maligna da laringe, e não autorizado pelo plano de saúde. 2. A decisão de primeiro grau condenou a operadora a restituir ao autor a quantia de R$ 12.000,00, corrigida e acrescida de juros, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, fundamentando que a negativa de cobertura foi abusiva, considerando a essencialidade do tratamento e a previsão do procedimento nas Diretrizes de Utilização da ANS. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito para neoplasia maligna da laringe, sob o argumento de que o procedimento não está incluído no rol da ANS e que o autor não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT). III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022, desde que o tratamento tenha eficácia comprovada e seja essencial para a saúde do paciente. 5. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica era essencial para a preservação da qualidade de vida do paciente e possuía previsão nas Diretrizes de Utilização nº 58 da ANS. Precedentes do STJ. IV. Dispositivo. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.