STJ REsp 2146170

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Dano moral. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação para custear medicamento de uso domiciliar (Ácido Zoledrônico - Aclasta) prescrito para tratamento de osteoporose densitométrica severa, além de indenização por danos morais. 2. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento por não estar incluído no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, além de pleitear a redução ou afastamento da condenação por danos morais. 3. As instâncias ordinárias reconheceram a gravidade do quadro clínico da paciente, a urgência do tratamento e a imprescindibilidade do medicamento, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS pode ser custeado pelo plano de saúde em casos excepcionais; e (ii) saber se a condenação por danos morais decorrente da negativa de cobertura é passível de revisão em sede de recurso especial. III. Razões de decidir 5. A ausência de prequestionamento explícito sobre os dispositivos legais invocados pela recorrente impede o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula 211/STJ. 6. A análise do conjunto fático-probatório pelas instâncias ordinárias constatou a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). Rever essa conclusão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. 7. A condenação por danos morais foi fundamentada na abusividade da negativa de cobertura e na angústia imposta à paciente. A revisão do quantum indenizatório também encontra óbice na Súmula 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos essenciais para patologias cobertas pelo plano de saúde, priorizando o direito à saúde e à vida do paciente. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido . RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 570-578): "APELAÇÃO CÍVEL. A SENTENÇA (INDEX 520) JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A RÉ A: (I) FORNECER OS MEDICAMENTOS SOLICITADOS E (II) A PAGAR COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$15.000,00. APELO DA DEMANDADA AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. Cuida-se de demanda na qual usuária de plano de saúde pleiteia fornecimento do medicamento Ácido Zoledrônico (Aclasta), para tratamento de osteoporose densitométrica severa. Inicialmente, ressalte-se não ser o caso de aplicação do Tema n.º 990, do Superior Tribunal de Justiça, porquanto o remédio pleiteado, Ácido Zoledrônico (Aclasta), figura na lista de medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). No caso em apreço, restou comprovado que a Autora estava em tratamento de osteoporose densitométrica severa, contudo, a Operadora recusou o fornecimento. Em defesa, a Requerida argumentou que o remédio em questão não é para uso em ambiente hospitalar e não possui cobertura assistencial. Sobre o tema, vale dizer que tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado quando o contratante necessita. Outrossim, havendo divergência entre o plano de saúde e o médico que assiste o paciente, prevalece a indicação do profissional, nos termos da Súmula n.º 211, do TJERJ. Assim sendo, possível afirmar que a recusa da Operadora foi indevida e configurou falha da prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade da Consumidora e contrária à própria natureza do contrato. Levando-se em conta a recalcitrância da Requerida em fornecer o medicamento necessário ao tratamento médico da Requerente, é de se reputar razoável o valor de R$15.000,00, fixado pelo r. Juízo a quo, para compensação dos danos morais. " Foram opostos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 507-512) contra a sentença, tendo sido acolhidos para sanar erro material e alterar o dispositivo para condenar a ré a custear o tratamento requerido na petição inicial, sem menção à cirurgia (fls. 518-520). Posteriormente, foram opostos novos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 580-591) contra o acórdão da apelação, os quais foram rejeitados (fls. 599-608). A parte recorrente alega, em suma, a violação dos artigos 10, § 4º e 12, VI da Lei nº 9.656/98, bem como aos artigos 3º e 4º, III da Lei nº 9.961/00, sustentando que não havia obrigatoriedade de custear o medicamento Ácido Zoledrônico (Aclasta) para uso domiciliar, pois se trata de medicação para uso fora do ambiente hospitalar, sem cobertura assistencial e não contemplada no rol de cobertura obrigatória da ANS. A insurgente aduz, ainda, que a negativa de cobertura é legítima, pois fundamentada na legislação vigente e no caráter taxativo do rol da ANS. Suscita, também, dissenso pretoriano no tocante à imposição de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, contrariando o entendimento firmado nos autos do REsp nº 1.733.013/PR, REsp nº 1.886.929/SP e REsp nº 1.889.704/SP, dentre outros. Subsidiariamente, pleiteia o afastamento ou a redução da condenação por danos morais (fls. 535-549). As contrarrazões ao recurso especial não foram apresentadas pela parte recorrida, conforme certidão acostada aos autos (fls. 662). Sobreveio, em seguida, juízo de admissibilidade positivo da instância de origem, que admitiu o recurso especial (fls. 666-667). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria Geral da República, apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso especial, destacando que a Corte a quo, competente para análise do material probatório, reconheceu a responsabilidade do plano de saúde em prestar o tratamento diante da prescrição médica, e que a revisão do decisório demandaria incursão na seara fático-probatória e das cláusulas contratuais, esbarrando nas Súmulas nº 5 e 7 do STJ (fls. 683-688). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Dano moral. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação para custear medicamento de uso domiciliar (Ácido Zoledrônico - Aclasta) prescrito para tratamento de osteoporose densitométrica severa, além de indenização por danos morais. 2. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento por não estar incluído no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, além de pleitear a redução ou afastamento da condenação por danos morais. 3. As instâncias ordinárias reconheceram a gravidade do quadro clínico da paciente, a urgência do tratamento e a imprescindibilidade do medicamento, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS pode ser custeado pelo plano de saúde em casos excepcionais; e (ii) saber se a condenação por danos morais decorrente da negativa de cobertura é passível de revisão em sede de recurso especial. III. Razões de decidir 5. A ausência de prequestionamento explícito sobre os dispositivos legais invocados pela recorrente impede o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula 211/STJ. 6. A análise do conjunto fático-probatório pelas instâncias ordinárias constatou a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). Rever essa conclusão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. 7. A condenação por danos morais foi fundamentada na abusividade da negativa de cobertura e na angústia imposta à paciente. A revisão do quantum indenizatório também encontra óbice na Súmula 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos essenciais para patologias cobertas pelo plano de saúde, priorizando o direito à saúde e à vida do paciente. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido .