STJ REsp 2228094

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS AO TRATAMENTO. INVIABILIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INJUSTIFICÁVEL A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a urgência do tratamento e a indisponibilidade de estabelecimentos ou profissionais credenciados para prestar o atendimento prescrito à parte autora por seu médico assistente -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. 2. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, da relatoria do Des. JOSÉ PAULO CAMARGO MAGANO, assim ementado: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de parcial procedência. Insurgência da demandada. Alegação de necessidade de ser respeitada a rede credenciada. Pedido descabido. Caso dos autos que restou caracterizada a urgência no atendimento, já que havia risco à vida da criança. Internação autorizada, assim como o início do tratamento mesmo em hospital não credenciado. Genitora do requerente não procurou o serviço médico particular por opção própria, mas porque foi expressamente orientada pelo seu médico, diante da gravidade do quadro do menor. Criança se encontrava no município de São Paulo. Negativa do plano que se mostra abusiva e contrária aos princípios da legislação consumerista. Sentença confirmada pelos seus próprios e bem deduzidos fundamentos. Art. 252 do RITJSP. Apelação desprovida. Honorários advocatícios majorados (e-STJ, fl. 284). Nas razões de seu apelo nobre, UNIMED alegou a violação do art. 12, 16 e 35-C da Lei nº 9.656/98, ao sustentar, em síntese, que, mesmo em casos de urgência ou emergência, o reembolso de despesas médicas deve ser limitado ao valor que a operadora pagaria aos seus prestadores credenciados. Foram apresentadas as contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS AO TRATAMENTO. INVIABILIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INJUSTIFICÁVEL A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a urgência do tratamento e a indisponibilidade de estabelecimentos ou profissionais credenciados para prestar o atendimento prescrito à parte autora por seu médico assistente -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. 2. Recurso especial desprovido.