STJ REsp 2093923

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que reconheceu negligência da operadora ao não oferecer alternativas adequadas para tratamento médico necessário, condenando-a ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O acórdão recorrido concluiu que o tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha do paciente, mas decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, além de evidenciar o caráter urgente do procedimento. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido em hipóteses excepcionais, como urgência ou insuficiência de alternativas na rede credenciada; e (ii) saber se há fundamento para afastar a condenação por danos morais, considerando a ausência de indicação precisa de dispositivos legais violados. III. Razões de decidir 4. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou insuficiência de alternativas na rede credenciada, conforme entendimento consolidado no julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES. 5. No caso concreto, ficou demonstrado que o tratamento fora da rede credenciada decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede conveniada e da urgência do procedimento, o que justifica o reembolso integral. 6. Quanto aos danos morais, o recurso não foi conhecido nesse ponto, em razão da ausência de indicação precisa de dispositivos legais violados, conforme entendimento da Súmula 284 do STF. IV. Dispositivo 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED JUIZ DE FORA COOP DE TRABALHO MEDICO LTDA., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS, que julgou demanda relativa à cobertura de cirurgia por operadora de plano de saúde. O julgado reformou a sentença, reconhecendo a negligência da operadora em não oferecer alternativas adequadas ao tratamento e equiparando a situação à negativa de assistência. O acórdão condenou a Unimed ao reembolso integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais nos termos da seguinte ementa (fl. 284): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO DE PRÓTESE DIVERSA DAQUELA PRESCRITA AO AUTOR - NÃO REALIZAÇÃO DA RESPECTIVA CIRURGIA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO - PRESTADORES DE SERVIÇOS CREDENCIADOS DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO DO AUTOR - NÃO DEMONSTRAÇÃO PELA RÉ - ATUAÇÃO NEGLIGENTE - SITUAÇÃO EQUIPARADA À NEGATIVA DE ASSISTÊNCIA - INDENIZAÇÃO MATERIAL - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO - DANO MORAL - REPARAÇÃO DEVIDA - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO. - Age com negligência a Operadora de Plano de Saúde que, diante da não consecução da cirurgia indicada ao Autor, com prótese diversa daquele prescrita pelo médico credenciado, deixa de oferecer alternativas adequadas para o tratamento do quadro clínico do Demandante. - À vista da necessidade da terapia e da atuação descuidada da Ré, o Suplicante faz jus ao ressarcimento integral dos gastos que ela teve para a consecução do seu atendimento médico. - A conjuntura vivenciada pelo Autor, que se equipara à negativa indevida da Ré em arcar com os procedimentos prescritos ao Beneficiário, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito do Paciente. - No arbitramento do valor da composição por lesão anímica, é imperativa a observância aos critérios de moderação, proporcionalidade e razoabilidade, em sintonia com o ato ilícito e as suas repercussões, e em atenção aos parâmetros adotados pelos Tribunais. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 322-348). Nas razões recursais, a recorrente alega violação do artigo 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98, que limita o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos valores previstos na tabela do plano de saúde, em casos de urgência ou emergência. Sustenta que o procedimento realizado pelo autor não se enquadrava nas hipóteses de urgência ou emergência, e que não houve conduta ilícita capaz de justificar a condenação por danos morais. Subsidiariamente, pleiteou a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano e a exclusão ou redução da indenização por danos morais Alega, outrossim, dissídio jurisprudencial, apontando acórdãos do STJ que afastariam a obrigação de cobertura de procedimentos realizados fora da rede credenciada, quando há possibilidade de atendimento dentro da rede. Apresentadas as contrarrazões (fls. 373-385), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 389-392). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que reconheceu negligência da operadora ao não oferecer alternativas adequadas para tratamento médico necessário, condenando-a ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O acórdão recorrido concluiu que o tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha do paciente, mas decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, além de evidenciar o caráter urgente do procedimento. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é devido em hipóteses excepcionais, como urgência ou insuficiência de alternativas na rede credenciada; e (ii) saber se há fundamento para afastar a condenação por danos morais, considerando a ausência de indicação precisa de dispositivos legais violados. III. Razões de decidir 4. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como urgência ou insuficiência de alternativas na rede credenciada, conforme entendimento consolidado no julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES. 5. No caso concreto, ficou demonstrado que o tratamento fora da rede credenciada decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede conveniada e da urgência do procedimento, o que justifica o reembolso integral. 6. Quanto aos danos morais, o recurso não foi conhecido nesse ponto, em razão da ausência de indicação precisa de dispositivos legais violados, conforme entendimento da Súmula 284 do STF. IV. Dispositivo 7. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido.