STJ AREsp 2583641

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA Nº 1.365. SOBRESTAMENTO DO FEITO. RETORNO À ORIGEM. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), de caráter off label - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Consi dera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 5. A questão de direito referente à configuração de danos morais pela recusa indevida de tratamento prescrito a paciente foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.365 -, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do Código de Processo Civil. 6. Agravo em recurso especial de UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e recurso especial conhecido e não provido. Recurso especial adesivo de DULCENEIA DIRCE TEIXEIRA com determinação de devolução à origem. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto pela UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ratificação em recurso especial adesivo interposto por DULCENEIA DIRCE TEIXEIRA contra a decisão que inadmitiu os recursos especiais. Os apelos extremos, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina assim ementado: "APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO (RITUXIMABE/MABTHERA) PARA TRATAMENTO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. DUPLO INCONFORMISMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA PARA TRATAMENTO. FÁRMACO EXCLUÍDO DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS E DE USO OFF-LABEL. INSUBSISTÊNCIA. MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE CUSTOS DE ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA MOLÉSTIA ELENCADA NA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID). INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA. POSICIONAMENTOS ANTAGÔNICOS NA CORTE SUPERIOR A RESPEITO DA TAXATIVIDADE. LEI N. 14.454/2022. HIPÓTESE EM QUE DEMONSTRADA A IMPORTÂNCIA E A EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA REMISSÃO DA DOENÇA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EVIDENCIADA. RECUSA ADMINISTRATIVA INDEVIDA. PREQUESTIONAMENTO. DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA SOBRE TODAS AS TESES VENTILADAS PELA PARTE. PRECEDENTE DA CORTE SUPERIOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. PRETENDIDA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE RISCO OU AGRAVAMENTO EM RAZÃO DA RECUSA. PRECEDENTES. ABORRECIMENTOS DECORRENTES DO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. EXEGESE DO ENUNCIADO 29 DA SÚMULA DESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO" (e-STJ fls. 607/611). Em suas razões, UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) art. 10, incisos I e IX, §§ 1º e 4º, da Lei nº 9.656/1998, ao argumento de que o medicamento pleiteado nos presentes autos - Rituximabe (Mabthera), de caráter off label para a patologia da ora recorrida - não está descrito no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio. (ii) art. 188, inciso I, do Código Civil, porquanto a negativa de cobertura do fármaco, fundada em cláusula contratual e na lei de regência, configura exercício regular de direito. DULCENEIA DIRCE TEIXEIRA, por sua vez, interpôs recurso especial adesivo. Aponta afronta aos arts. 186 e 927 do Código Civil, posto patente a configuração de danos morais, ante a recusa indevida do medicamento pleiteado pelo paciente. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 655-666 e 681/696. Os recursos especiais foram inadmitidos, dando ensejo à interposição de agravo pela UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ratificação do recurso especial por DULCENEIA DIRCE TEIXEIRA. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ADESIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA Nº 1.365. SOBRESTAMENTO DO FEITO. RETORNO À ORIGEM. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - Rituximabe (Mabthera), de caráter off label - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico que acomete a beneficiária. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Consi dera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. 5. A questão de direito referente à configuração de danos morais pela recusa indevida de tratamento prescrito a paciente foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.365 -, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do Código de Processo Civil. 6. Agravo em recurso especial de UNIMED DE JOINVILLE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e recurso especial conhecido e não provido. Recurso especial adesivo de DULCENEIA DIRCE TEIXEIRA com determinação de devolução à origem.