STJ REsp 2233784

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A MENOR PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). INCIDÊNCIA AO CASO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Risdiplam (Evrysdi) por plano de saúde para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME tipo 1), reformando sentença de improcedência. 2. A negativa de cobertura pelo plano de saúde baseou-se na alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar, excluído da cobertura contratual. O acórdão recorrido destacou a aprovação do medicamento pela ANVISA, sua incorporação ao SUS pela CONITEC, pareceres técnicos favoráveis e a inexistência de substituto terapêutico. 3. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão na jurisprudência deste STJ (EREsp 1889704/SP) e na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos especializados. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por plano de saúde, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 5. O exame do recurso especial esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam a análise de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória, respectivamente. 6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico assistente, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, desde que preenchidos os requisitos técnicos e legais, como no caso em análise. IV. Dispositivo 8. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Pedido de concessão de efeito suspensivo prejudicado. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fl. 260): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento "Evrysdi" (Risdiplam), sob alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Sentença de improcedência. Inconformismo autoral. Autor menor idade, portador de "Atrofia Muscular Espinhal - AME tipo 1". Excepcionalidade de cobertura que se justifica, por observados os termos do decidido em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp 1889704/SP), e do disposto na Lei nº 14.454/2022. Relatório médico apresentado que indica a probabilidade do direito invocado, em especial em razão da ausência de substituto terapêutico. Pareceres favoráveis CONITEC e NatJus. Inversão do ônus da sucumbência. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. No Recurso Especial interposto por UNIMED GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada movida por V S M (Menor), a parte recorrente alega, em síntese, que: (i) o acórdão recorrido violou o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98 ao determinar o custeio de medicamento de uso domiciliar (Risdiplam), o qual está expressamente excluído da cobertura contratual; (ii) o Tribunal de Justiça de São Paulo teria feito interpretação extensiva e indevida da legislação ao equiparar a situação clínica do recorrido a pacientes oncológicos, para os quais há previsão legal de cobertura; e (iii) o fornecimento do referido medicamento já está previsto no Sistema Único de Saúde (SUS), razão pela qual não caberia à operadora de plano de saúde arcar com tal obrigação, sobretudo diante do risco de desequilíbrio financeiro da carteira assistida. Ao final, requer (i) o recebimento e processamento do Recurso Especial, com concessão de efeito suspensivo para evitar prejuízos irreparáveis; (ii) a reforma do acórdão recorrido, para que seja reconhecida a negativa de vigência ao art. 10, VI, da Lei 9.656/98; e (iii) o julgamento de improcedência da ação originária, com o reconhecimento da legalidade da exclusão contratual do fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Contrarrazões apresentadas (e-STJ fls. 285-290). A Procuradoria-Geral de Justiça do Estado de São Paulo manifestou-se pela inadmissibilidade do recurso especial em razão do disposto nas Súmulas 7 do STJ e 283 do STF (e-STJ fls. 303-304). A Presidência da Seção de Direito Privado do TJSP, contudo, admitiu a insurgência (e-STJ fls. 306-307). A parte recorrente pleiteou a concessão de efeito suspensivo ao recurso especial (e-STJ fls. 402-406). A Procuradoria-Geral da República, instada a se manifestar por esta relatora, posicionou-se pelo não provimento do recurso especial com base na Súmula 83 desta Corte. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A MENOR PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). INCIDÊNCIA AO CASO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Risdiplam (Evrysdi) por plano de saúde para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME tipo 1), reformando sentença de improcedência. 2. A negativa de cobertura pelo plano de saúde baseou-se na alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar, excluído da cobertura contratual. O acórdão recorrido destacou a aprovação do medicamento pela ANVISA, sua incorporação ao SUS pela CONITEC, pareceres técnicos favoráveis e a inexistência de substituto terapêutico. 3. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão na jurisprudência deste STJ (EREsp 1889704/SP) e na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos especializados. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por plano de saúde, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 5. O exame do recurso especial esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam a análise de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória, respectivamente. 6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico assistente, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, desde que preenchidos os requisitos técnicos e legais, como no caso em análise. IV. Dispositivo 8. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Pedido de concessão de efeito suspensivo prejudicado.