STJ REsp 2232637

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento . RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Lucas Thadeu dos Santos Trindade contra acórdão assim ementado (fls. 682-684): DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AUTOR DIAGNÓSTICO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA SEVERO (CID10: F84), NECESSITANDO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO IMPORTADO À BASE DE CANABIDIOL (CBD USA HEMP 3000MG FULL SPECTRUM). PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSATÓRIA DE DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ. VISANDO À REFORMA INTEGRAL DO JULGADO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível contra a sentença procedência dos pedidos que condenou a ré ao fornecimento do medicamento e a pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização pelos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO (i) Se é aplicado, ao caso, o Código de Defesa do Consumidor-CDC. (ii) Análise da obrigatoriedade de cobertura do produto pelo plano de saúde, à base de canabidiol (CBD USA HEMP 3000MG FULL SPECTRUM), à luz da legislação vigente e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. Acolho a preliminar para afastar a aplicação do CDC. Planos de saúde de autogestão, que não ostentam finalidade lucrativa, não se sujeitam às regras da lei nº 8.078/90. Súmula 608 do STJ.. Todavia, não há se falar em anulação da r. sentença. 3.2. A cobertura assistencial dos planos de saúde está disciplinada pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os serviços obrigatórios e as exclusões admitidas, em seus arts. 10, VI e 12, I, "c" e II, "g". 3.3. No mesmo sentido, a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da ANS prevê a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos expressamente excepcionados, que não é a hipótese dos autos. 3.4. Prescrição médica (fls. 32) que indica ser a medicação pretendida de uso domiciliar, via oral, não existindo indicação, no referido documento, de que o fármaco é ministrado em ambiente hospitalar. 3.5. Lícita a recusa de cobertura de medicação que não se enquadre como antineoplásico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, à medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. IV. Dispositivo 4. Recurso provido. Preliminar acolhida. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 14, 47 e 51, IV, § 1º, I e II, do Código de Defesa do Consumidor; art. 6º da Lei 9.656/98; e arts. 186 e 927 do Código Civil (fls. 713-723). Sustenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato, mesmo sendo a recorrida entidade de autogestão, afirmando ofensa aos arts. 14 e 51 do CDC. O recorrente invoca tese firmada em recurso repetitivo (Tema 1026/STJ), e transcreve, como suporte, os dispositivos legais que regem a responsabilidade do fornecedor de serviços e a nulidade de cláusulas abusivas. Defende a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, ainda que fora do rol da ANS, com base no art. 6º da Lei 9.656/98 e na tese do Tema 1068/STJ. Afirma preenchidos os requisitos de inexistência de substituto terapêutico, recomendação médica expressa e necessidade do procedimento, e invoca a interpretação que privilegia a boa-fé e a função social do contrato, correlacionando as normas de cobertura obrigatória do plano com as exclusões, transcritas no acórdão recorrido. Alega a possibilidade de fornecimento de medicamento importado sem registro definitivo, quando autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, com base na RDC 660/2022. Cita a autorização expressa para importação por pessoa física, inclusive com intermediação de operadora de plano de saúde. Por fim, sustenta a configuração de dano moral pela negativa de cobertura, apontando violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, por se tratar de conduta abusiva e contrária à boa-fé, que impôs sofrimento indevido ao beneficiário em estado de vulnerabilidade (fls. 721-723). O recurso também aponta divergência jurisprudencial em torno das teses sobre: aplicação do Código de Defesa do Consumidor a entidades de autogestão; cobertura de tratamento essencial fora do rol da ANS; e possibilidade de fornecimento de medicamento importado sem registro com autorização sanitária excepcional (fls. 713-723). Contrarrazões às fls. 731-739, nas quais a parte recorrida alega: óbice ao conhecimento do recurso especial por pretender reanálise de fatos e de cláusulas contratuais (Súmulas 5/STJ e 7/STJ), transcrevendo os enunciados (fl. 733); licitude da negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico e fora do rol da ANS, com fundamento nos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/98 e RN 465/2021/ANS (fls. 736-738); adequação do acórdão recorrido à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre exclusões legais na saúde suplementar; e inexistência de violação de lei federal apta a ensejar o conhecimento do apelo (fls. 735-739). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento .