STJ REsp 2233199

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021) visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se dá provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial manejado, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fls. 375-379): PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Condenação à cobertura de prótese craniana. Autor diagnosticado com plagiocefalia. Reforma. 1. PRELIMINAR DE NÃO-DIALETICIDADE. Não acatamento. Impugnação recursal que, mesmo reiterando alegações já formuladas, é suficiente para fundar a irresignação. 2. NEGATIVA DE COBERTURA. Observância dos limites de cobertura previstos na Lei 9.656/98. Rol Taxativo. Modificação trazida pela Lei 14.454/2022 que não afastou a exclusão de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII da Lei 9.656/98 e art. 17, § único, inciso VII, da RN 465/2021 da ANS). Pedido amparado em relatório médico produzido pelo profissional diretamente interessado na comercialização do produto. Não se sabe, sequer, qual o grau da assimetria do menor. Indicação, no mais, após o período indicado pelo NatJus. Negativa fundada na lei e que, portanto, não se mostra abusiva. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 489, 492 do Código de Processo Civil; os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; o art. 10, II, § 1º, da Lei 9.656/98; e o art. 20, § 1º, II, da Resolução Normativa da ANS nº 428/17. Quanto à suposta ofensa ao art. 489 do Código de Processo Civil, sustenta que o acórdão recorrido não enfrentou todos os argumentos deduzidos no processo, especialmente no que tange à abusividade da exclusão contratual e à taxatividade do rol da ANS, limitando-se a questionar a prescrição do relatório médico sem adentrar no mérito do recurso. Argumenta, também, que houve violação ao art. 492 do Código de Processo Civil, uma vez que o acórdão recorrido decidiu de forma diversa do pedido, ao basear-se em elementos não controvertidos no processo, como a validade do relatório médico. Além disso, teria violado os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao não reconhecer a abusividade da negativa de cobertura da órtese craniana, mesmo diante da expressa indicação médica e da ausência de tratamento alternativo eficaz no rol da ANS. Alega que a negativa de cobertura afronta o art. 10, II, § 1º, da Lei 9.656/98, e o art. 20, § 1º, II, da Resolução Normativa da ANS nº 428/17, que garantem a cobertura de tratamentos necessários para doenças cobertas pelo plano, independentemente de estarem ou não previstos no rol da ANS. Haveria, por fim, violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, uma vez que a negativa de cobertura impõe ao consumidor uma desvantagem exagerada e compromete a finalidade do contrato de plano de saúde. O recurso também aponta divergência jurisprudencial, sustentando que há precedentes do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia, mesmo quando não prevista no rol da ANS. Contrarrazões às fls. 413-418, nas quais a parte recorrida alega que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual, pois próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico estão excluídos do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme o art. 10, VII, da Lei 9.656/98, e o art. 17, § único, inciso VII, da RN 465/2021 da ANS. Argumenta, ainda, que o contrato está em conformidade com a legislação aplicável e que a exclusão de cobertura é legítima. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021) visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se dá provimento.