STJ REsp 2008703

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra acórdão assim ementado (fl. 252): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Beneficiária portadora de tumor hipofisário comprimindo as vias ópticas, que necessita realizar microcirurgia cerebral. Sentença de procedência do pedido inicial, para condenar a operadora a providenciar toda a autorização necessária para a realização da cirurgia, incluindo os materiais prescritos. Insurgência da requerida. Alegação de que o procedimento septoplastia por videoendoscopia e o material kit esferas retroreflexivas (neuronavegação) não possuem previsão no Rol da ANS. Não acolhimento. Necessidade da parte autora quanto à realização da cirurgia que restou incontroversa. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça. Enfermidade que possui cobertura contratual. Laudo médico que fundamentou a necessidade do equipamento de neuronavegação, consignando não ser possível a realização da cirurgia sem este recurso, bem assim que a cirurgia é urgente. Negativa que se revelou abusiva. Precedentes deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (v. 36281) Os embargos de declaração opostos pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central foram rejeitados (fls. 268-271). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998; o art. 4º, incisos II e III, da Lei 9.961/2000; os arts. 421 e 422 do Código Civil (CC); e os arts. 6º, VI, 20, § 2º, 47, 51, IV, e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) (fl. 280). Defende, como tese central, a validade da cláusula contratual que limita a cobertura aos procedimentos e materiais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e no art. 4º, incisos II e III, da Lei 9.961/2000, além de regulamentos da ANS, sustentando que a negativa específica do procedimento "septoplastia por videoendoscopia" e do "kit esferas retroreflexivas (neuronavegação)" é legítima, por ausência de previsão no Rol (fls. 283-290). Para tanto, aponta que o rol constitui referência básica de cobertura mínima obrigatória e que não houve contratação de coberturas adicionais. Sustenta, ainda, que a negativa não viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), porque as cláusulas limitativas são redigidas de forma clara e destacada e refletem o equilíbrio econômico do plano, não configurando desvantagem exagerada (arts. 6º, VI, 47 e 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Aponta precedentes sobre a licitude de cláusulas restritivas quando claras e transparentes e menciona o impacto atuarial de ampliação judicial de coberturas (fls. 285-287). A recorrente também invoca enunciados da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para recomendar observância ao rol da ANS e consultas técnicas à Agência, reafirmando que a cobertura pretendida extrapola o contrato e as diretrizes regulatórias (fl. 290). Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (INFORMAÇÃO NÃO LOCALIZADA) ou, se foram apresentadas, usar: Contrarrazões às fls. 298-308 na qual a parte recorrida alega que o recurso é inadmissível por pretender reexame de matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ), por ausência de efetivo prequestionamento (Súmula 211/STJ), por deficiência de fundamentação (Súmula 284/STF) e por não impugnar especificamente os fundamentos do acórdão (Súmula 182/STJ). No mérito, afirma que a doença está coberta e há expressa indicação médica da técnica e materiais, sendo abusiva a negativa fundada na ausência de previsão no Rol da ANS, conforme entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 102/TJSP, requerendo a negativa de seguimento ou o não conhecimento do recurso e, subsidiariamente, seu não provimento, com majoração de honorários (fls. 299-305, 308). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento.