STJ REsp 2091560

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO JUNTO AOS CREDENCIADOS. REVISÃO DE PROVA. SÚMULA 7/STJ. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. PRECEDENTES. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS contra acórdão a ssim ementado (fl. 843): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - AUTOR DIAGNOSTICADO TUMOR NO PÂNCREAS - PEDIDO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO WHIPPLE, POR INSTRUMENTAÇÃO ROBÓTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - RECURSO DA PARTE RECLAMADA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO FATO DA NECESSIDADE QUE O PROCEDIMENTO SEJA REALIZADO EM HOSPITAL QUE CONSTA CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DO PROCEDIMENTO NA REDE CREDENCIADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - DEVER DE REALIZAR O TRATAMENTO - ROL DE PROCEDIMENTOS E NAS DIRETRIZES DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - LEI 14.454/2022 - SUPERVENIÊNCIA LEGISLATIVA QUE CORROBORA O ENTENDIMENTO DESTA CORTE - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA - PEDIDO PARA QUE O REEMBOLSO SEJA COM BASE NA TABELA APRESENTADA PELO PLANO - IMPOSSIBILIDADE - URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CUMULADA COM IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CONVENIADA - NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL - PRECEDENTES - MANUTENÇÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 47, 51 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; art. 10, inciso I e § 4º, da Lei 9.656/1998; art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998; e art. 884 do Código Civil (fls. 865, 868-870, 878-879, 880-881). Defende leitura sistemática dos arts. 47, 51 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor para reconhecer a validade de cláusula contratual clara que limita a cobertura à rede credenciada, sustentando que o recorrido tinha ciência da exclusão do Hospital Beneficência Portuguesa e que a operadora possui rede apta ao atendimento, devendo ser afastada a condenação ao custeio fora da rede (fls. 865-868). Sustenta que o procedimento por via robótica seria experimental, com amparo no art. 10, inciso I, da Lei 9.656/1998, e que a negativa encontra respaldo na vinculação das coberturas ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, e das resoluções da ANS, reafirmando que não há obrigação de cobertura de procedimento não inserido no rol ou no contrato (fls. 868-872). Argumenta, com base no art. 2º da Resolução Normativa ANS 465/2021 e em precedentes do Superior Tribunal de Justiça, que o rol da ANS é taxativo quanto à cobertura mínima obrigatória, podendo a operadora ampliar a cobertura por iniciativa própria, e que o Judiciário não deve impor cobertura sem evidência científica ou fora dos limites contratuais (fls. 870-877). Subsidiariamente, aponta violação do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 e do art. 884 do Código Civil para limitar eventual reembolso ao valor da tabela praticada pela operadora com sua rede credenciada, em hipóteses excepcionais de urgência e impossibilidade de uso da rede, sob pena de enriquecimento sem causa do beneficiário (fls. 879-881). Contrarrazões às fls. 890-895, na qual a parte recorrida alega que: a) o recurso não indica a relevância prevista no art. 105, § 2º, da Constituição Federal; b) incide a Súmula 7/STJ, pois as razões demandam reexame de fatos (cobertura contratual e negativa administrativa); c) falta prequestionamento dos arts. 47, 51 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 211/STJ); d) há ausência de impugnação específica dos fundamentos do acórdão; e) não foi demonstrado o dissídio jurisprudencial com cotejo analítico; no mérito, sustenta a correção da decisão que reconheceu a negativa sem indicação de rede própria e a urgência do caso, com manutenção do custeio integral. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO JUNTO AOS CREDENCIADOS. REVISÃO DE PROVA. SÚMULA 7/STJ. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. PRECEDENTES. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Recurso especial a que se nega provimento.