STJ REsp 2049216

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPORTADO À BASE DE CANABIDIOL. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS. RECURSOS PROVIDOS . I. RAZÕES DE DECIDIR 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, julgando improcedente o pedido de fornecimento de medicamento importado à base de canabidiol (1Pure CDB 6000mg/30ml), prescrito para tratamento de epilepsia grave e esclerose tuberosa, sob o fundamento de que o rol da ANS seria taxativo e que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar estaria licitamente excluído. 2. A sentença de primeiro grau havia determinado o fornecimento do medicamento, considerando a necessidade e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no país. 3. O acórdão recorrido aplicou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo e que a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções legais, seria lícita, redimensionando os ônus sucumbenciais. 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento importado à base de canabidiol, não constante do rol da ANS, quando comprovada a eficácia terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz no rol, e se a negativa de cobertura com base em cláusulas limitativas seria abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme critérios técnicos e médicos. 7. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar, sem considerar a necessidade e a prescrição médica, viola os princípios da boa-fé e da proteção ao consumidor, previstos no CDC. 8. A decisão do Tribunal de origem contrariou os dispositivos do CDC ao interpretar desfavoravelmente ao consumidor e ao não reconhecer a índole abusiva das cláusulas limitativas. 9. Recursos providos para restabelecer a sentença de primeiro grau, determinando o fornecimento do medicamento prescrito. "" RELATÓRIO Trata-se de recursos especiais de H P M B (e-STJ, fls. 730-732) e do MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL (e-STJ, fls. 740-752), interpostos com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 623-625): "APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. EPILEPSIA (CID10 G 40.2) E ESCLEROSE TUBEROSA (CID G40.2). CANABIDIOL. MEDICAMENTO 1PURE CDB 6000MG/30ML, PARA USO DOMICILIAR. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. COBERTURA DO MEDICAMENTO INDEVIDA 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual, a parte autora postula a cobertura do medicamento denominado 1pure CDB 6000mg/30ml, porquanto portador de epilepsia grave (CID10 G 40.2) e Esclerose Tuberosa (CID G40.2), julgada procedente na origem. 2. Ao atender o comando do art.197 da Carta Constitucional a Lei n. 9656/98, disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, como forma de complementar o Sistema Público Saúde (SUS). Com esse propósito foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via Lei n.9961/00, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Compete a ANS (art.4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc. III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa. 3. Nos termos da Súmula n.608/STJ, adequada à dicção do art.35-G da Lei n.9656/98, ficou expresso que o Código do Consumidor (CDC) tem aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de saúde. (e-STJ Fl.623) Documento recebido eletronicamente da origem 4. Imprescindível considerar que afora a instituição do Plano-Referência de Assistência à Saúde, forte no art.10 da Lei n.9656/98, que garante o mínimo assistencial de caráter negocial privado, há, igualmente, a faculdade de o consumidor contratar plano de assistência à saúde de natureza superior e com maior cobertura, consoante faculta o art.12 do mesmo Diploma Legal. Ambos são regulados pela ANS, a diferença é o valor da contraprestação, o que infirma concluir que é inexorável considerar a natureza da negociação e a espécie de plano assistencial privado em litígio. 5. O Plano de Referência estabelece exceções (art.10, incs. I a X, Lei n.9656/98), ou seja, hipóteses de não-cobertura, ressalvando-se a contratação facultativa complementar (art.12) e admissão por regulação da ANS (art.10,§1º), que poderá inclusive abranger transplantes e procedimentos de alta complexidade (art.10,§4º). Como consectário, não há como fugir do caráter limitador e taxativo do rol atualizado da ANS, agência reguladora, veiculado via Resoluções, sob pena de colocar em risco a saúde financeira e existencial dos próprios Planos Privados de Saúde. 6. No caso em comento, incontroverso nos autos que o menor é portador de patologias neurológicas e progressivas, dentre elas epilepsia grave (CID10 G 40.2) e Esclerose Tuberosa (CID G40.2), necessitando do uso de medicamento a base de canabidiol -1pure CDB 6000mg/30ml, nos termos do laudo médico acostado no evento 1 laudo7, cuja cobertura foi negada pela requerida, sob o argumento de que tal medicamento não consta no rol da ANS, bem como de que não há cobertura para medicamento de uso domiciliar. 7. Em que pese sensível à situação do autor, a situação telada não se enquadra nas exceções que permitem a concessão dos medicamentos domiciliares, de modo que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 8. Sentença reformada. APELAÇÃO PROVIDA." Os embargos de declaração opostos pelos ora recorrentes (e-STJ, fls. 634-646 e 649-653) foram rejeitados (e-STJ, fls. 684-689 e 708-709). Em seus recursos especiais (e-STJ, fls. 730-732 e 740-752), além de dissídio jurisprudencial, os recorrentes alegam violação dos seguintes dispositivos de lei federal: (i) art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, c/c art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois teria havido contrariedade ao regime de cobertura mínima ao admitir a exclusão do medicamento prescrito fora do rol da ANS mesmo quando não haveria alternativa terapêutica eficaz no rol, e por se sustentar que a administração domiciliar não deveria afastar a obrigação de custeio. (ii) art. 1.022 do CPC, c/c art. 1.025 do CPC, pois teria sido negada prestação jurisdicional ao não se enfrentar, nos embargos de declaração, questões relevantes suscitadas (inclusive sobre a possibilidade de prescrição fora do rol da ANS e a incidência de normas do CDC), o que teria impedido o completo debate das teses federais. (iii) arts. 6º, VIII, 47, 51, IV e XV, § 4º, e 54, § 4º, do CDC, pois teria sido afastada a proteção consumerista ao não reconhecer a abusividade da recusa de cobertura de tratamento indicado por médico, nem aplicar a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, embora a doença estivesse coberta. (iv) arts. 47 e 51, IV, do CDC, pois teria havido violação ao não se reconhecer a abusividade de cláusulas limitativas que impediriam o acesso ao tratamento prescrito e ao não se interpretar o contrato em favor do beneficiário, de modo que a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS teria sido indevida. Contrarrazões ofertadas (e-STJ fls. 771-781). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJRS admitiu o apelo nobre. Este é o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPORTADO À BASE DE CANABIDIOL. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA DE CLÁUSULAS LIMITATIVAS. RECURSOS PROVIDOS . I. RAZÕES DE DECIDIR 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, julgando improcedente o pedido de fornecimento de medicamento importado à base de canabidiol (1Pure CDB 6000mg/30ml), prescrito para tratamento de epilepsia grave e esclerose tuberosa, sob o fundamento de que o rol da ANS seria taxativo e que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar estaria licitamente excluído. 2. A sentença de primeiro grau havia determinado o fornecimento do medicamento, considerando a necessidade e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no país. 3. O acórdão recorrido aplicou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo e que a exclusão de medicamentos domiciliares, salvo exceções legais, seria lícita, redimensionando os ônus sucumbenciais. 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento importado à base de canabidiol, não constante do rol da ANS, quando comprovada a eficácia terapêutica e a inexistência de alternativa eficaz no rol, e se a negativa de cobertura com base em cláusulas limitativas seria abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, mesmo que o medicamento não conste do rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível. 6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, conforme critérios técnicos e médicos. 7. A negativa de cobertura com base em cláusulas contratuais que excluem medicamentos de uso domiciliar, sem considerar a necessidade e a prescrição médica, viola os princípios da boa-fé e da proteção ao consumidor, previstos no CDC. 8. A decisão do Tribunal de origem contrariou os dispositivos do CDC ao interpretar desfavoravelmente ao consumidor e ao não reconhecer a índole abusiva das cláusulas limitativas. 9. Recursos providos para restabelecer a sentença de primeiro grau, determinando o fornecimento do medicamento prescrito. ""