STJ REsp 2237418

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Se ção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgados em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar a conclusão do Tribunal a quo - firmada no sentido de que restaram comprovadas a finalidade terapêutica do procedimento cirúrgico pleiteado e a necessidade de sua realização, amparada por laudo médico - demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA INCORPORADA PELA EMPRESA HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, assim ementado: "PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REDUÇÃO DAS MAMAS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. NÃO ACOLHIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Analisando os autos, a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como sua finalidade terapêutica, restaram comprovadas por meio de laudos médicos, demonstrando que a paciente/apelada apresenta quadro de Dorsalgia Crônica, associada ao aumento do peso e do volume das mamas. 2. Não pode prevalecer a negativa da ré de custear a cirurgia plástica redutora recomendada por médico especialista, sob a alegação de se tratar de procedimento excluído da cobertura contratual e não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS, o qual não pode ser considerado taxativo. 3. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo. Assim, a manutenção da sentença é medida que se impõe. 4. Apelo conhecido e não provido." (e-STJ, fls. 333-334) Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 648-662). Em seu recurso especial, a parte recorrente alega violação aos artigos 10, § 4º, 16, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998. Sustenta, em síntese, que houve negativa de vigência ao regime legal do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a Corte estadual impôs cobertura para cirurgia não prevista no referido rol, apesar de o contrato indicar, com clareza, os eventos excluídos e a lei atribuir à ANS a definição da amplitude das coberturas. Argumenta que a cobertura extrarrol só seria possível nas hipóteses legais mitigadoras, que não teriam sido demonstradas (eficácia baseada em evidências ou recomendações técnicas). Não foram apresentadas contrarrazões. É o Relatório. EMENTA CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Se ção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgados em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar a conclusão do Tribunal a quo - firmada no sentido de que restaram comprovadas a finalidade terapêutica do procedimento cirúrgico pleiteado e a necessidade de sua realização, amparada por laudo médico - demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Recurso especial a que se nega provimento.