STJ AREsp 2935886

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INDISPENSÁVEIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações excepcionais, desde que demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com plano terapêutico adequado e recomendações de órgãos técnicos de renome. 2. O atendimento domiciliar (home care) é equiparado à internação hospitalar quando indicado como substitutivo, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura. 3. A negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento domiciliar, apenas em razão de não estarem previstos no rol da ANS, é abusiva, especialmente quando sua ausência pode precipitar a necessidade de internação hospitalar. 4. A decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura excepcional de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e técnicos. 5. A revisão do acervo fático-probatório para modificar as conclusões do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED FRANCA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "Plano de saúde. Home care. Paciente que sofreu acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico. Negativa de custeio de despesas com atendimento domiciliar, sob o argumento de que excluído contratualmente. Laudo pericial que concluiu pela necessidade de atendimento domiciliar de forma definitiva, com equipe multiprofissional. Abusividade da recusa. Cobertura devida. Indicação médica expressa do tratamento domiciliar, corroborada por perícia judicial. Recusa ao custeio de medicamentos de uso domiciliar e instrumentos para sua aplicação, sob o fundamento de que excluídos contratualmente medicamentos de uso domiciliar. Medicamentos expressamente indicados que integram o tratamento e que seriam devidos em caso de internação. Rol da ANS de procedimentos de cobertura obrigatória que não inclui home care. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Pedido de ressarcimento de prejuízo com o custeio de insumos pessoais em razão da revogação parcial de liminar concedida na origem. A despeito da natureza objetiva da responsabilidade decorrente do artigo 302 do CPC, na espécie, o autor decaiu minimamente em seus pedidos, tratando-se apenas da sua extensão, e que se reduziu, mas ainda assim na menor parte. Sentença mantida. Recurso desprovido." (e-STJ, fls. 2326) Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, caput, da Lei 9.656/1998, pois o acórdão teria invertido a lógica normativa ao impor cobertura de tratamentos pelo simples fato de a doença estar coberta, desconsiderando que o caput elenca a cobertura das doenças e que os incisos trariam exceções de procedimentos não obrigatórios; (ii) art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, porque teria sido afastada a exclusão legal do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não oncológicos, mantendo-se cobertura indevida para fármacos de uso em domicílio que a lei expressamente excluiria; (iii) art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998 (com redação da Lei 14.454/2022), pois a cobertura fora do rol da ANS teria sido reconhecida sem comprovação de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico e sem recomendações da CONITEC ou de órgão internacional, havendo, ademais, nota técnica do NatJus desfavorável e (iv) art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, porque teria sido desconsiderada a referência básica do rol da ANS e suas excepcionalidades, em divergência das teses firmadas pela Segunda Seção do STJ sobre taxatividade do rol e parâmetros de Saúde Baseada em Evidências para cobertura excepcional. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 2.291/2.305). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS E INSUMOS INDISPENSÁVEIS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é taxativo, mas comporta exceções em situações excepcionais, desde que demonstrada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, com plano terapêutico adequado e recomendações de órgãos técnicos de renome. 2. O atendimento domiciliar (home care) é equiparado à internação hospitalar quando indicado como substitutivo, sendo abusiva a cláusula contratual que veda sua cobertura. 3. A negativa de cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento domiciliar, apenas em razão de não estarem previstos no rol da ANS, é abusiva, especialmente quando sua ausência pode precipitar a necessidade de internação hospitalar. 4. A decisão recorrida está em conformidade com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura excepcional de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e técnicos. 5. A revisão do acervo fático-probatório para modificar as conclusões do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7/STJ. 6. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.