STJ REsp 2144149

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS SEM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios técnicos e evidências científicas. 2. A autorização excepcional de importação pela ANVISA evidencia a segurança e eficácia do medicamento, sendo suficiente para afastar a exclusão de cobertura, mesmo na ausência de registro formal. 3. A negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento de doença grave, como o câncer, é considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS. 4. Rever o entendimento acerca da abusividade da negativa de cobertura demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., interposto com fulcro na alínea "a" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo (e-STJ, fls. 1.694-1.705). Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, menor, alegou ser dependente em plano coletivo empresarial vinculado ao emprego de seu genitor, demitido sem justa causa, com manutenção prevista no art. 30, § 1º, da Lei n. 9.656/98; afirmou que houve migração da ex-empregadora da Notre Dame Intermédica para a Amil, com elevação substancial de preço e negativa de migração nas mesmas condições. Relatou diagnóstico de leucemia linfoide aguda, indicação de TCTH alogênico e negativa de cobertura dos fármacos Thiotepa (Tepadina) e Treossulfano, pleiteando tutela de urgência para manutenção do plano nas mesmas condições, custeio integral do tratamento e reembolso de R$ 25.300,00. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para: i) determinar a manutenção do autor no plano ofertado aos funcionários da ex-empregadora, até a alta médica definitiva, com incidência regular de reajustes por idade e sinistralidade, ressalvada apreciação de aumentos abusivos; ii) impor a cobertura dos medicamentos Thiotepa e Treossulfano conforme prescrição médica; iii) ordenar o reembolso de R$ 25.300,00 à genitora, com compensação do pagamento em duplicidade; iv) fixar multa (astreintes) por descumprimento da liminar em R$ 100.000,00; v) modificar a tutela para cumprimento provisório, inclusive quanto à emissão de boletos, com desbloqueio parcial de valores; e vi) condenar a ré em custas e honorários de 15% sobre o valor da causa (e-STJ, fls. 1141-1149). No acórdão, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP negou provimento a ambos os recursos, assentando a impossibilidade de interrupção da cobertura durante tratamento essencial à sobrevivência, com extensão contratual até a alta médica, à luz da tese repetitiva do STJ (Tema 1.082) e da boa-fé objetiva; reconheceu a abusividade da negativa fundada no rol da ANS, destacando a superveniência da Lei n. 14.454/2022 (art. 10, §§ 12-13) e, quanto a fármacos sem registro na Anvisa, admitiu cobertura excepcional diante da importação autorizada e evidências de eficácia; manteve o reembolso integral dos valores despendidos e a redução das astreintes para R$ 100.000,00, afastando majoração e pagamento em dobro, e majorou os honorários da ré para 20% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC (e-STJ, fls. 1695-1705). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 1.794-1.816), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, V e §4º, da Lei 9.656/98, pois teria havido imposição indevida de cobertura de medicamento importado sem registro na Anvisa, o que seria expressamente excluído da cobertura obrigatória e contrariaria a tese repetitiva segundo a qual "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". (ii) art. 10, §§ 12-13, da Lei 9.656/98 (Lei 14.454/2022); art. 373 do CPC, pois a cobertura de procedimento fora do rol somente seria autorizada com comprovação de eficácia segundo evidências e recomendação técnica (Conitec ou órgão internacional), ônus que incumbiria ao autor e que não teria sido exigido ou distribuído adequadamente. (iii) art. 421 e art. 421, p. ú., do CC, pois a decisão teria invadido a liberdade contratual ao impor custeio não previsto, sem atender aos limites da função social e aos princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, ampliando obrigações além do que teria sido pactuado. (iv) art. 51, IV, do CDC, pois o reconhecimento de abusividade da cláusula excludente teria sido incompatível com a legislação setorial que admite a exclusão de fornecimento de medicamento importado sem registro, não havendo desvantagem exagerada quando a restrição decorreria de norma legal expressa. (v) arts. 12 e 66 da Lei 6.360/76; art. 10, V, da Lei 6.437/76, pois a condenação ao fornecimento de fármaco sem registro teria compelido a operadora à prática de infração sanitária (industrialização/comercialização sem registro), o que seria vedado pelo ordenamento e não poderia ser imposto pelo Judiciário. (vi) arts. 927, III, e 1.039 do CPC, pois o acórdão teria deixado de observar precedentes vinculantes da Segunda Seção do STJ sobre o rol da ANS (taxatividade com parâmetros), resultando em decisão dissidente da orientação consolidada e reclamando a aplicação dos standards fixados nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Contrarrazões (e-STJ, fls. 1.875-1.939). Parecer do Ministério Público de São Paulo às fls. 1.946-1.954. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre (fls. 1.953-1.954). Parecer do Ministério Público Federal às fls. 1.963-1.969. Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS SEM REGISTRO NA ANVISA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico eficaz e seguro, desde que atendidos critérios técnicos e evidências científicas. 2. A autorização excepcional de importação pela ANVISA evidencia a segurança e eficácia do medicamento, sendo suficiente para afastar a exclusão de cobertura, mesmo na ausência de registro formal. 3. A negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento de doença grave, como o câncer, é considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS. 4. Rever o entendimento acerca da abusividade da negativa de cobertura demandaria reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Recurso improvido.