STJ REsp 2237594

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRTAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual. 2. Recurso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (AMIL), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territóios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO. FAZER. PLANO. SAÚDE. TRATAMENTO. MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO. ESPECTRO. AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AMBIENTE ESCOLAR. RELATÓRIO MÉDICO. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. APELAÇÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que rejeitou o pedido de fornecimento de assistente terapêutico em ambiente escolar por beneficiário em tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em analisar: i) a obrigação do plano de saúde disponibilizar assistente terapêutico em ambiente escolar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA); e ii) se há dano moral reparável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico assistente é abusiva, pois viola a liberdade do profissional de saúde na escolha do melhor tratamento para o paciente. 4. A recusa de disponibilização de assistente terapêutico em ambiente escolar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é apta a configuras ofensa aos direitos de personalidade, especificamente em relação à sua integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 5. Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação provida. Tese de julgamento: --"1. O plano de saúde não pode recusar exame essencial ao tratamento de doença coberta, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS. 2. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais". Nas razões do presente recurso, AMIL alegou a violação do art. 3º da Lei nº 12.764/2012 e 10 da Lei nº 9.656/98, ao sustentar a inexistência de cobertura obrigatória fora de estabelecimento de saúde e não contemplação de acompanhante terapêutico no Rol da ANS. É o relatório. EMENTA CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRTAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual. 2. Recurso especial provido.