STJ REsp 2235621

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por PAULO TARSO DUPIN LEÃO (PAULO), com fundamento n o art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEIÇÃO - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "IMUNOGLOBULINA HUMANA" - INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO. - Considerando que a prova oral pleiteada revela-se prescindível ao desate da demanda, o julgamento da lide sem a sua produção não importa em cerceamento de defesa. - É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado pelo segurado, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do uso para a preservação da vida. - Quando o descumprimento da obrigação contratual por parte da operadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor cotidiano, gerando ao segurado abalo psicológico, resta configurado o dever de indenizar. - O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com prudência, segundo os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade (e-STJ, fl. 382). Os embargos de declaração opostos por UNIMED foram acolhidos, com efeitos infringentes, nos termos do acórdão assim ementado: EMBARGOS DECLARATÓRIOS - OMISSÃO - OCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO - REEMBOLSO - TABELA DO PLANO - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE. - Existindo no acórdão omissão no tocante aos pedidos de observância da tabela do plano e da coparticipação do segurado, os embargos de declaração devem ser acolhidos, para que o vício seja sanado. - Com a finalidade de manter o equilíbrio contratual e evitar o enriquecimento sem causa, o reembolso das despesas em razão da negativa do plano de saúde deve ser realizado de acordo com a tabela praticada pela Cooperativa. - Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei." (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017). Novos aclaratórios foram opostos por PAULO, os quais, no entanto, foram rejeitados (e-STJ, fls. 444-451). Nas razões do presente recurso, PAULO alegou a violação dos arts. 12 da Lei n. 9.656/98 e 369 do CC, ao sustentar, em síntese, a necessidade de reembolso integral dos valores dispendidos. Foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2. Recurso especial não provido.