STJ REsp 1941368

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada - Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor. 6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento. 7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e provido para determinar que o valor da causa corresponda a doze parcelas mensais do plano de saúde. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ assim ementado (fls. 369-374): RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - ALEGAÇÃO DE QUE A BASE DE CÁLCULO DEVA CORRESPONDER AO VALOR DE DOZE MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM MONTANTE ECONÔMICO AFERÍVEL - PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL - EXAME "PET-SCAN PSMA" - FORNECIMENTO DO QUIMIOTERÁPICO "ERLEADA-APALUTAMIDA" - ANTINEOPLÁSICO ORAL PARA USO DOMICILIAR - NEGATIVA INDEVIDA - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NO ART. 47 DO CDC - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA - ASTREINTES - DESCUMPRIMENTO DA DECISÃO LIMINAR - DEVER DE PAGAR O VALOR CORRESPONDENTE AOS DIAS DE DESOBEDIÊNCIA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS - APLICABILIDADE DO ART. 85, § 11 DO CPC. RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO. Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega violação dos artigos 47, 51 e 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, do art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998 e dos artigos 85, §§2º e 8º, 292, §1º e 2º, e 537 do Código de Processo Civil. Sustenta a possibilidade de limitação de cobertura ao fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS, a inadequação do valor da causa, o descabimento da multa cominatória e a inadequação da fixação dos honorários sucumbenciais (fls. 383-409). Apresentadas as contrarrazões (fl. 449), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 452-453). A parte autora foi intimada para dizer acerca de eventual inclusão superveniente do procedimento vindicado no rol da ANS, ou sobre eventual nota técnica favorável emitida por órgãos técnicos como Conitec e NatJus. No mesmo sentid o, a parte ré para dizer sobre eventual indeferimento de pedido de incorporação do procedimento ao Rol da ANS, bem como sobre a existência de substituto terapêutico igualmente eficaz, já incluído no Rol. Junta aos autos manifestação das partes (fls. 471-475 e 476-502). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME. ROL DA ANS. MULTA COMINATÓRIA. VALOR DA CAUSA. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a condenação para custear o medicamento "Erleada - Apalutamida" e o exame "PET-SCAN PSMA", necessários ao tratamento de neoplasia de próstata, além de multa cominatória por descumprimento de decisão liminar e honorários advocatícios. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, considerando o rol da ANS como exemplificativo e aplicando o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça manteve a condenação, destacando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade do tratamento prescrito por médico especialista. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento e exame prescritos por médico, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) definir o critério adequado para fixação do valor da causa em ações que envolvem obrigação de fazer; e (iii) verificar a possibilidade de revisão da multa cominatória aplicada por descumprimento de decisão judicial. III. Razões de decidir 4. O rol da ANS é considerado exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médico quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, conforme entendimento consolidado no STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, especialmente quando o tratamento é necessário e indicado por profissional médico, conforme os princípios da boa-fé objetiva e da proteção ao consumidor. 6. O valor da causa deve corresponder a doze parcelas mensais do plano de saúde, considerando que a demanda envolve obrigação de fazer e não o custo integral do tratamento. 7. A revisão da multa cominatória exige reexame de provas, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial conhecido em parte e provido para determinar que o valor da causa corresponda a doze parcelas mensais do plano de saúde.