STJ AREsp 2951470

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM CASO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno contra decisão do Presidente do Superior Tribunal de Justiça que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, sob o fundamento de incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ. 2. Na origem, a agravante foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de recusa injustificada de internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde. 3. A agravante sustenta inexistência de ato ilícito, legalidade da limitação de atendimento de urgência a 12 horas em plano ambulatorial, e desproporcionalidade do valor fixado a título de danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura em caso de emergência por plano de saúde ambulatorial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais; e (ii) saber se o valor fixado a título de danos morais é desproporcional e passível de revisão. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura em casos de emergência ou urgência por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, em razão do agravamento da aflição psicológica do beneficiário. 6. A cláusula contratual que limita o período de internação em casos de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme as Súmulas 302 e 597 do STJ. 7. A revisão do valor fixado a título de danos morais pelo STJ somente é admitida em hipóteses excepcionais, quando o montante arbitrado na origem for irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto. 8. A pretensão de revaloração das provas e de revisão do quantum indenizatório esbarra nos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo interno não provido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno contra decisão proferida pelo Presidente do Superior Tribunal de Justiça, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial (e-STJ fls. 989/991). Na origem, a agravante insurgiu-se contra decisão de admissibilidade que inadmitiu o recurso especial, com fundamento no óbice da Súmula 7/STJ, por demandar reexame do acervo fático-probatório quanto à configuração de dano moral (e-STJ fls. 929/935). Nas razões do agravo em recurso especial, a agravante alega, em síntese, que não pretende o reexame de provas, mas a revaloração, sustentando violação aos artigos 186, 927 e 944 do Código Civil, por inexistência de conduta ilícita e desproporcionalidade do dano moral arbitrado. Sustenta a superação do óbice da Súmula 7/STJ, por se tratar de revaloração jurídica da prova, reforçando a natureza ambulatorial do contrato e a legalidade da limitação de cobertura em urgência a 12 horas. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada apresentou contrarrazões ao agravo em recurso especial (e-STJ fls. 950/959). O agravo em recurso especial foi conhecido para não conhecer do recurso especial, sob o fundamento de incidência da Súmula 7/STJ quanto à revisão da conclusão sobre a ocorrência de dano moral e à manutenção do quantum indenizatório, por não se tratar de hipótese de valor irrisório ou exorbitante (e-STJ fls. 989/991). Nas razões do seu agravo interno, a parte agravante sustenta: a inexistência de óbice da Súmula 7/STJ; que o plano possui segmentação exclusivamente ambulatorial, sem cobertura para internação; a legalidade da limitação de atendimento de urgência a 12 horas com base na regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar; a ausência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral; e a irrazoabilidade do quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (e-STJ fls. 997/1.009). Argumenta, também, violação às normas setoriais sobre segmentação ambulatorial e urgência/emergência, notadamente o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e o art. 35-C da mesma lei, além de regulamentos da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, defendendo a legalidade da cobertura limitada a 12 horas e a exclusão de internação hospitalar para planos ambulatoriais. Alega que se trata de hipótese de revaloração da prova e de interpretação normativa sobre a segmentação ambulatorial, demonstrada pela própria contratação do plano sem cobertura hospitalar e pelos precedentes citados (REsp 1.764.859/RS e AgInt no REsp 1.760.667/DF), que assentariam a aplicação das regras de cobertura segundo a segmentação efetiva, com limitação de atendimento emergencial a 12 horas no plano ambulatorial. Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a parte agravada apresentou impugnação ao agravo interno, defendendo a manutenção da decisão agravada com incidência das Súmulas 7/STJ e 302/597/STJ, a abusividade da limitação temporal de internação em urgência/emergência e a razoabilidade do dano moral de R$ 10.000,00 (e-STJ fls. 1.033/1.047). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM CASO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno contra decisão do Presidente do Superior Tribunal de Justiça que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, sob o fundamento de incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ. 2. Na origem, a agravante foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de recusa injustificada de internação de emergência por parte da operadora de plano de saúde. 3. A agravante sustenta inexistência de ato ilícito, legalidade da limitação de atendimento de urgência a 12 horas em plano ambulatorial, e desproporcionalidade do valor fixado a título de danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura em caso de emergência por plano de saúde ambulatorial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais; e (ii) saber se o valor fixado a título de danos morais é desproporcional e passível de revisão. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura em casos de emergência ou urgência por operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, em razão do agravamento da aflição psicológica do beneficiário. 6. A cláusula contratual que limita o período de internação em casos de emergência ou urgência é considerada abusiva, conforme as Súmulas 302 e 597 do STJ. 7. A revisão do valor fixado a título de danos morais pelo STJ somente é admitida em hipóteses excepcionais, quando o montante arbitrado na origem for irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto. 8. A pretensão de revaloração das provas e de revisão do quantum indenizatório esbarra nos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo interno não provido.