STJ REsp 2211662

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao fornecimento de medicamentos à base de canabidiol, de uso domiciliar, prescritos por médico assistente, além de indenização por danos morais. 2. A parte recorrente sustenta que não há obrigação de custear tratamentos não previstos no rol da ANS, especialmente medicamentos para uso domiciliar, e que o medicamento em questão não possui evidência científica de eficácia. 3. O Tribunal de origem concluiu que o tratamento indicado era indispensável diante do quadro clínico da parte autora, mitigando a taxatividade do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de medicamentos à base de canabidiol e de uso domiciliar, prescritos pelo médico assistente, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e a inexistência de supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou internação domiciliar substitutiva da hospitalar. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, devidamente demonstradas, conforme o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP. 6. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, mas não alcança medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses previstas na lei, no contrato ou em norma regulamentar. 7. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não se enquadra nas situações excepcionais que obrigam a cobertura pela operadora de plano de saúde, como necessidade de supervisão direta de profissional habilitado ou internação domiciliar substitutiva da hospitalar. IV. Dispositivo Recurso provido em parte para afastar a obrigação de custeio do medicamento à base de canabidiol, ministrado em ambiente domiciliar, por ausência de previsão legal, contratual ou regulamentar. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 506-530): APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGONOSTICADO COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA SECUNDÁRIA E ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA E CRISES EPILÉTICAS DESDE O PRIMEIRO DIA DE VIDA. NEGATIVA DO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS REVIVID CDB WHOLE 6.000 MG E SPRAY ÓLEO ESPERANÇA (CANABIS ATIVA) I, BORRIFADA. SENTENÇA JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR A PARTE RÉ A FORNECER, DE FORMA CONTÍNUA E PELO TEMPO QUE SE FIZER NECESSÁRIO, OS MEDICAMENTOS PRESCRITOS, ALÉM DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS NA QUANTIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). APELO DO RÉU ADUZINDO, EM SÍNTESE, QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A ARCAR COM TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS, TAMPOUCO A FORNECER MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR, ALÉM DE NÃO TER RESTADO COMPROVADO QUE O MEDICAMENTO PLEITEADO É EFICAZ À LUZ DOS ESTUDOS CIENTÍFICOS. APLICAÇÃO DO CDC. LEI N.º 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, POSTERIOR AO JULGAMENTO DOS RESP. 1.886.929 E 1.889.704, QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PERMITINDO A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NÃO OBSTANTE, A ANVISA RECONHECE O POTENCIAL TERAPÊUTICO DO CANABIDIOL, TENDO DEFINIDO NA RESOLUÇÃO RDC 660, DE 30 DE MARÇO DE 2022 (QUE REVOGOU A RDC 335/2020) OS CRITÉRIOS E OS PROCEDIMENTOS PARA A IMPORTAÇÃO DE PRODUTO DERIVADO DE CANNABIS, POR PESSOA FÍSICA, PARA USO PRÓPRIO, MEDIANTE PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAL LEGALMENTE HABILITADO. DOCUMENTO ACOSTADO QUE COMPROVA A AUTORIZAÇÃO PARA IMPORTAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO TEMA 990 DO STJ. MEDICAMENTOS À BASE DE CANABIDIOL QUE ESTÃO ABRANGIDOS PELAS NORMAS AUTORIZATIVAS DA ANVISA. EXCLUSÃO DA COBERTURA DE FÁRMACOS EM VIRTUDE DO USO DOMICILIAR QUE TEM O CONDÃO DE DESVIRTUAR A PRÓPRIA ESSÊNCIA DA AVENÇA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. Sem embargos de declaração. No recurso especial, a parte recorrente alega violação dos artigos 757 e 760 do Código Civil, bem como dos artigos 10, V e VI, §§12 e 13 , I e II, e 35-F da Lei 9.656/1998. Defendei ainda a existência de dissídio jurisprudencial. Argumenta que a decisão, tal como proferida, violou os artigos 757 e 760 do Código Civil, bem como o artigo 10 da Lei 9.656/1998, pois não há cobertura no contrato em discussão para o tratamento/procedimento que não esteja previstos no Rol da ANS, e ainda em ambiente domiciliar. Entende que "o tratamento com medicamento a base de CANABIDIOL não deve ser custeado pelas operadoras de saúde, em razão de clausula de exclusão contratual, ausência de previsão no Rol da ANS, e ainda, diante da ausência de preenchimento dos critérios para sua excepcional cobertura, considerando que o mesmo sequer possui evidência de eficácia", ressaltando que "o quadro de saúde da parte autora não se enquadra nas exceções previstas na legislação e, por previsão contratual prévia, clara e expressa, não há que se falar em negativa abusiva". Conclui afirmando que "há pleno amparo legal e normativo para a exclusão contratual de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, de modo que o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, contrariou expressamente os artigos 757, 760 do Código Civil e artigo 10 da Lei Federal 9656/98 ao negar provimento ao recurso de apelação interposto por esta recorrente". Apresentadas as contrarrazões (fls. 650-652), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 686-700). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao fornecimento de medicamentos à base de canabidiol, de uso domiciliar, prescritos por médico assistente, além de indenização por danos morais. 2. A parte recorrente sustenta que não há obrigação de custear tratamentos não previstos no rol da ANS, especialmente medicamentos para uso domiciliar, e que o medicamento em questão não possui evidência científica de eficácia. 3. O Tribunal de origem concluiu que o tratamento indicado era indispensável diante do quadro clínico da parte autora, mitigando a taxatividade do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de medicamentos à base de canabidiol e de uso domiciliar, prescritos pelo médico assistente, considerando a ausência de previsão no rol da ANS e a inexistência de supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou internação domiciliar substitutiva da hospitalar. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS em situações excepcionais, devidamente demonstradas, conforme o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP. 6. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, mas não alcança medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses previstas na lei, no contrato ou em norma regulamentar. 7. O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não se enquadra nas situações excepcionais que obrigam a cobertura pela operadora de plano de saúde, como necessidade de supervisão direta de profissional habilitado ou internação domiciliar substitutiva da hospitalar. IV. Dispositivo Recurso provido em parte para afastar a obrigação de custeio do medicamento à base de canabidiol, ministrado em ambiente domiciliar, por ausência de previsão legal, contratual ou regulamentar.