STJ REsp 2210925

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE CROHN. COBERTURA DE EXAME DE ENTEROTOMOGRAFIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. 2. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 3. No caso, o Tribunal Estadual concluiu pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, de exame de enterotomografia, reconhecendo como adequado após diversos outros procedimentos que não se mostraram eficazes ao diagnóstico de doença de crohn bem como para garantir a continuidade do tratamento da ora Recorrida. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula n. 83/STJ, aplicável tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Recurso especial a que se neg a provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com arrimo na alínea "a" do permissivo constituicional, em face de v. acórdão exarado pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado (fls. 356): "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora beneficiária que investiga suspeita de "doença de CROHN CID K30/ R10", necessitando, segundo o profissional que a acompanha, da realização de exame de Enterotomografia para confirmação do diagnóstico. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Cerceamento de defesa. Expedição de ofício à ANS. Providência desnecessária. Rol de coberturas obrigatórias é público e de fácil acesso a qualquer interessado. Mérito. Relação de consumo configurada. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Situação excepcional, que autoriza cobertura para procedimento não previsto no rol, conforme precedente STJ EREsps 1886929 e 1889704. Exames anteriores não permitiram fechar o diagnóstico. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO." Nas razões do apelo nobre (fls. 370-401), UNIMED SÃO JOSÉ DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO aponta ofensa aos arts. 421 e 422 do Código Civil; ao art. 4º, caput, III, 6º, 51, IV e § 4º e 54 do Código de Defesa do Consumidor (CDC); ao at. 355, I, do CPC/15; aos artts. 10, § 4º e 12, VI, da Lei n. Lei 9.656/98, aos arts. 1º e 4º, III, da Lei 9.961/2000 e ao art. 5º, LV, da Constituição Federal, ao argumento, entre outros, de que "o rol da ANS é considerado taxativo, o qual corresponde a uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios para cumprimento por parte dos planos privados de assistência à saúde, ou seja, a questão da cobertura de procedimento expressamente excluído do rol da ANS é de grande relevância, como no presente caso o exame de Enterotomografia, demandando assim uma pacificação nas atuais jurisprudências" (fls. 383 - destaques no original). Aduz, também, que "houve cerceamento de defesa diante da negativa de autorização de expedição de oficio à ANS e ao NAT-JUS - essencial ao deslinde do feito, a fim de informar se a cobertura do mesmo esta em desacordo com as coberturas contratuais e as normas e pareceres técnicos editados pela Agência Reguladora - (excluído do Rol da ANS), bem como esclarecer a possibilidade de cobertura do procedimento e se a realização é de emergência ou urgência" (fls. 384). Assevera que "procedimento não possui cobertura, em razão da ausência de previsão contratual, razão pela qual a negativa é lídima. Excelências, não se pode aceitar que a limitação exposta de forma expressa seja considerada abusiva. A Unimed não agiu de forma protelatória ou mesmo com ilegalidade e ilicitude, sem contrariar o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não é o caso da cobertura obrigatória para os casos diversos aos estipulados na diretriz da ANS" (fls. 390 - destaques no original). Defende, ainda, que "o referido procedimento deve observar o Rol de procedimentos e as Diretrizes de Utilização. Resta comprovado que a Recorrida deve cumprir os limites contratuais e estabelecidos nas diretrizes de utilização, razão pela o pedido para o fornecimento do exame de Enterotomografia requerido, ultrapassa os limites contratuais e legais, não podendo ser acatado pelo Poder Judiciário, devendo o v. acórdão ser reformado" (fls. 396 - destaques no original). Intimada, FLAVIA MARIA DE ALMEIDA VILELA apresentou impugnação (fls. 408-420), pelo desprovimento do recurso. Admitido o recurso (decisão às fls. 421-422), ascenderam os autos a esta eg. Corte. É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE CROHN. COBERTURA DE EXAME DE ENTEROTOMOGRAFIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. 2. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 3. No caso, o Tribunal Estadual concluiu pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, de exame de enterotomografia, reconhecendo como adequado após diversos outros procedimentos que não se mostraram eficazes ao diagnóstico de doença de crohn bem como para garantir a continuidade do tratamento da ora Recorrida. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula n. 83/STJ, aplicável tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Recurso especial a que se neg a provimento.