STJ REsp 2208772

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. PLANO COM OPÇÃO DE LIVRE ESCOLHA. CLÁUSULA DE REEMBOLSO ESPECÍFICA QUE DETERMINA IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL MAS PREVÊ O RESSARCIMENTO PELO MESMO VALOR DE REFERÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Não há negativa de prestação jurisdicional e violação aos artigos 489, §1º, IV, e 1.022, I e II, CPC/2015, quando o Tribunal de origem enfrenta, de forma suficiente, todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao defendido pela parte. 2. Nos planos de autogestão, é inaplicável o CDC (Súmula 608 STJ), mas subsiste o dever geral de observância dos exatos termos contratuais definidos. 3. Contrato que prevê, em cláusula expressa, reembolso de despesas no plano de livre escolha, em valor não inferior ao praticado na rede credenciada. 4. Reembolso integral afastado. Montante devido fixado no valor correspondente ao que seria pago à rede credenciada, conforme o apurado em liquidação. 5. Recurso especial conhecido e não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Fundação Saúde Itaú contra acórdão assim ementado (fls. 214-220): Apelação. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Aplicação do medicamento Cosentyx fora da rede credenciada. Inaplicabilidade do CDC. Operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. Súmula 608 do STJ. Relação jurídica que deve ser examinada à luz do direito comum. Contrato que não apresenta cláusula clara a respeito do montante de reembolso, com complexa fórmula matemática e remissões sucessivas a tabelas variadas. Violação do dever de informação que reverte em desfavor do estipulante em contrato de adesão. Disposição contratual de reembolso que menciona que em nenhuma hipótese o reembolso seria "inferior ao praticado diretamente na rede credenciada." Caso sub judice no qual não houve demonstração da fórmula de apuração do valor do reembolso pago e nem do montante pago à rede credenciada, valor mínimo do reembolso. Reembolso de aproximadamente 15% do valor do atendimento que não pode prevalecer. Descabimento, de outro lado, do reembolso integral. Beneficiária que sabia que despesas decorrentes de atendimentos realizados fora da rede credenciada seriam parcialmente reembolsadas. Ressarcimento que deve corresponder ao valor que seria pago à rede credenciada, de modo a evitar enriquecimento sem causa da operadora. Montante a ser apurado em liquidação de sentença. Recurso parcialmente provido. Os embargos de declaração opostos pela Fundação Saúde Itaú foram rejeitados (fls. 243-245). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, bem como o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. Quanto à suposta ofensa ao art. 489, § 1º, IV, e ao art. 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, sustenta que o Tribunal de origem deixou de analisar questões relevantes para o deslinde da controvérsia, especialmente no que tange à ausência de obrigatoriedade de custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada, conforme os limites contratuais. Argumenta, também, que o acórdão violou o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, ao determinar o reembolso das despesas até o limite do valor do atendimento na rede credenciada, sob o fundamento de que tal parâmetro destoa daquele previsto no contrato. Além disso, a recorrente defende que os critérios para cálculo do reembolso são claros e não devem ser considerados abusivos, ressaltando que a fórmula de cálculo foi previamente estabelecida e que a beneficiária poderia ter solicitado a prévia de reembolso antes da realização do tratamento. O recurso também destaca que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Contrarrazões às fls. 249-263, nas quais a parte recorrida alega que o recurso especial não deve ser admitido, pois não há ofensa ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, uma vez que a controvérsia reside na legalidade da cláusula contratual que prevê os critérios de reembolso. Sustenta, ainda, que a cláusula é abusiva e obscura, transferindo ao beneficiário a obrigação quase integral do custeio das despesas médicas, o que viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. PLANO COM OPÇÃO DE LIVRE ESCOLHA. CLÁUSULA DE REEMBOLSO ESPECÍFICA QUE DETERMINA IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL MAS PREVÊ O RESSARCIMENTO PELO MESMO VALOR DE REFERÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Não há negativa de prestação jurisdicional e violação aos artigos 489, §1º, IV, e 1.022, I e II, CPC/2015, quando o Tribunal de origem enfrenta, de forma suficiente, todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao defendido pela parte. 2. Nos planos de autogestão, é inaplicável o CDC (Súmula 608 STJ), mas subsiste o dever geral de observância dos exatos termos contratuais definidos. 3. Contrato que prevê, em cláusula expressa, reembolso de despesas no plano de livre escolha, em valor não inferior ao praticado na rede credenciada. 4. Reembolso integral afastado. Montante devido fixado no valor correspondente ao que seria pago à rede credenciada, conforme o apurado em liquidação. 5. Recurso especial conhecido e não provido.