STJ REsp 2056582

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão, em razão de negativa de cobertura de materiais necessários ao tratamento de queimaduras graves. 2. A negativa de cobertura de materiais imprescindíveis ao sucesso do tratamento médico, em caráter de urgência, é considerada abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde, conforme precedentes do STJ. 3. A condenação por danos morais é cabível quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, sendo o valor de R$ 10.000,00 considerado proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso. 4. A revisão do quantum indenizatório somente é admitida nas hipóteses em que o montante se mostre manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto. 5. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de FUNDACAO CESP, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 219-226): Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura para materiais solicitados pelo médico, para tratamento de queimaduras. Danos morais. Sentença de procedência. 1. Plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Possível a revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direito civil. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). 2. Interpretação dos arts. 10, §4º e 35-F, da Lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. As limitações contratuais (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Precedente do STJ não tem caráter vinculante. 3. Caracterização de dano moral. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia. Doença grave. Negativa fundada em interpretação das DUT da ANS. Indenização mantida em R$10.000,00, montante que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Apelação não provida. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde da Fundação CESP (autogestão), alegou ter sofrido queimaduras por chama em 15% da superfície corpórea, com necessidade urgente de materiais específicos para reconstrução da pele (matriz dérmica, curativo por pressão negativa, curativo não aderente siliconado e grampeador para derme), cuja cobertura foi parcialmente negada pela operadora. Propôs Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, defendendo a obrigatoriedade de cobertura em situação de emergência e a prevalência da indicação do médico assistente. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmou a liminar para determinar o fornecimento dos materiais e o custeio integral do tratamento conforme relatório médico, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por se tratar de autogestão (Súmula 608/STJ), mas aplicou os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421, 422 e 424 do CC), assentando que o rol da ANS estabelece cobertura mínima e não pode limitar o tratamento indicado. Condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com juros e correção desde o arbitramento, além de custas e honorários advocatícios de 10% (e-STJ, fls. 168-176). No acórdão, o Tribunal negou provimento à apelação da operadora, mantendo integralmente a sentença. Reafirmou a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão e a possibilidade de revisão contratual sob a ótica civil (boa-fé objetiva e função social), interpretou os arts. 10, §4º, e 35-F da Lei 9.656/98 para afastar cláusulas restritivas que desnaturalizam a finalidade do contrato, assentou que o rol da ANS é cobertura mínima e que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de materiais necessários ao tratamento da doença coberta. Manteve a indenização por dano moral em R$ 10.000,00 e majorou os honorários para 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC (e-STJ, fls. 219-226). Do Recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 246-279), a parte recorrente, além do dissídio jurisprudencial, alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/1998, pois teria sido desconsiderado o tratamento diferenciado conferido aos planos de autogestão, ao impor cobertura de materiais e procedimentos fora das normas e regulamentos internos voltados ao equilíbrio atuarial e ao custo menor dos participantes. Teria havido negativa de vigência ao regime de definição da amplitude de coberturas pela ANS; (ii) art. 422 do Código Civil, pois teria sido vulnerado o princípio da boa-fé objetiva e da observância ao pacta sunt servanda, ao determinar cobertura não prevista contratualmente e no rol regulatório, contrariando limites acordados e a função econômica do contrato de autogestão. (iii) arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, pois não haveria ato ilícito ou abuso de direito na negativa fundada em cláusulas contratuais e normativos da ANS; por isso, a condenação em danos morais teria sido indevida, uma vez que o inadimplemento decorreria de discussão jurídica razoável sobre cobertura. Contrarrazões (e-STJ, fls. 375-385). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. Este é o Relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde administrado sob a modalidade de autogestão, em razão de negativa de cobertura de materiais necessários ao tratamento de queimaduras graves. 2. A negativa de cobertura de materiais imprescindíveis ao sucesso do tratamento médico, em caráter de urgência, é considerada abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde, conforme precedentes do STJ. 3. A condenação por danos morais é cabível quando a negativa de cobertura agrava a condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, sendo o valor de R$ 10.000,00 considerado proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso. 4. A revisão do quantum indenizatório somente é admitida nas hipóteses em que o montante se mostre manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica no caso concreto. 5. Recurso improvido.