STJ REsp 2194901

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDADO APENAS NO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. ERROR IN JUDICANDO. ANULAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. Caso em exame 1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a beneficiária de plano de saúde busca o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de glaucoma refratário (implante de stent inject trabecular micro-bypass e outros), negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgaram a demanda procedente, fundamentando a decisão no caráter exemplificativo do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pode ser autorizada com base unicamente no entendimento de que o referido rol seria meramente exemplificativo, ou se é necessária a análise do preenchimento dos critérios técnicos objetivos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998. III. Razões de decidir 3. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, não examinou a questão sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A decisão se limitou a afirmar o caráter exemplificativo do rol, o que não se coaduna com a atual legislação e com a jurisprudência consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura. IV. Dispositivo 5. Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL - FACHESF, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado: "APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE STENT INJECT TRABECULAR MICRO-BYPASS (ISTENT) ASSOCIADO A ENDOLASER DO CORPO CILIAR COM SONDA IRIDEZ CYCLO G6 MICROPULSE. PRESTAÇÃO DEVIDA DENTRO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CONFIGURADOS DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$3.000,00 REAIS RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AFASTAMENTO DA MULTA INTERPORTA EM SEDE DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NÃO SE CONFIGURA RECURSO PROTELATÓRIO. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL PARA 15% (QUINZE POR CENTO). NEGADO PROVIMENTO AO APELO." (e-STJ, fls. 651-652) Os embargos de declaração opostos pela Fundação Chesf de Assistência e Seguridade Social - FACHESF foram rejeitados (e-STJ, fls. 803). Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) Art. 1.022, II, e art. 489, §1º, I, do CPC/2015, pois teria havido omissão no acórdão recorrido quanto à análise de dispositivos legais e argumentos apresentados nos embargos de declaração, especialmente no que se refere à aplicação do §4º do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, além de questões relacionadas ao equilíbrio econômico-financeiro da entidade. (ii) Art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, pois o recorrente sustenta que o procedimento solicitado pela recorrida não estaria incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo este apenas uma referência mínima, e que a negativa de cobertura teria sido legítima e fundamentada. (iii) Art. 24 da Lei nº 9.656/98, pois o recorrente argumenta que a imposição de custeio de procedimentos fora do rol da ANS comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro da entidade, que é de autogestão e sem fins lucrativos, colocando em risco a sustentabilidade do plano e a continuidade do atendimento aos demais beneficiários. Foram apresentadas contrarrazões pela recorrida, Marinalva Maria da Conceição Silva (e-STJ, fls. 845-859). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDADO APENAS NO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. ERROR IN JUDICANDO. ANULAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. Caso em exame 1. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual a beneficiária de plano de saúde busca o custeio de procedimento cirúrgico para tratamento de glaucoma refratário (implante de stent inject trabecular micro-bypass e outros), negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco julgaram a demanda procedente, fundamentando a decisão no caráter exemplificativo do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pode ser autorizada com base unicamente no entendimento de que o referido rol seria meramente exemplificativo, ou se é necessária a análise do preenchimento dos critérios técnicos objetivos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998. III. Razões de decidir 3. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, não examinou a questão sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A decisão se limitou a afirmar o caráter exemplificativo do rol, o que não se coaduna com a atual legislação e com a jurisprudência consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura. IV. Dispositivo 5. Recurso especial parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.