STJ REsp 2125612

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS. 2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica. 3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade. 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido. 5. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente. 7. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIACAO SANTA SAUDE, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "EMENTA: VALOR DA CAUSA - IMPUGNAÇÃO - DESCABIMENTO - ADEQUAÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 292, INCISO II DO CPC - TRATO SUCESSIVO - PRECEDENTE. PLANO DE SAÚDE - AUTOR, MENOR IMPÚBERE, PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, HIPERATIVIDADE E DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDAH) - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE CONTRATUAL- PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - A SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO E O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECONHECEM A ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO MÉTODO ABA PARA O TRATAMENTO DE PACIENTES COM O DIAGNÓSTICO DO AUTOR APESAR DE PARECER TÉCNICO CONTRÁRIO NAT-JUS - PRECEDENTE DESTA CORTE - TERAPÊUTICA - ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO QUE REFOGE ÀS ATRIBUIÇÕES DO PLANO DE SAÚDE- SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE." (e-STJ, fls. 655) Os embargos de declaração opostos pela ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE SANTOS foram rejeitados (e-STJ, fls. 707/712). Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 1º, §1º, e art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998; art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois teria havido afronta à competência da ANS para definir a amplitude de coberturas e ao caráter vinculante do rol, ao impor custeio do método ABA e terapias não previstas à época, como musicoterapia, contrariando a regulação setorial; (ii) art. 10, §13, I, da Lei 9.656/1998, pois a cobertura de terapias fora do rol teria sido deferida sem comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e sem recomendações técnicas de órgãos como Conitec/Natjus, requisitos que seriam indispensáveis mesmo em hipóteses excepcionais; (iii) arts. 421 e 422 do Código Civil, pois a condenação ao custeio extra rol e fora da rede credenciada teria violado a boa-fé e a comutatividade contratual, desequilibrando economicamente o ajuste e impondo obrigações além do pactuado e da lei e (iv) art. 1.022 do CPC, pois teria havido omissão e contradição no acórdão quanto à limitação do número de sessões, ao conflito de cargas horárias e à análise de pedidos específicos, caracterizando negativa de prestação jurisdicional. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 725/727). O Ministério Público Federal opinou pelo desprovimento do recurso, por deficiência de fundamentação quanto a fundamento autônomo não impugnado (Súmula 283/STF) e óbices das Súmulas 5 e 7/STJ (e-STJ, fls. 738/742). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS. 2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica. 3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade. 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido. 5. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente. 7. Recurso especial não provido.