STJ REsp 1978575

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que reconheceu caráter abusivo na negativa de cobertura de materiais necessários para procedimento cirúrgico indicado à autora, beneficiária de plano de saúde, e condenou a operadora ao custeio integral dos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O valor da causa foi fixado com base na estimativa dos pedidos, incluindo o valor do procedimento e da indenização por danos morais, sendo proporcional e razoável, conforme entendimento jurisprudencial. 3. O pedido de cobertura integral foi interpretado com base no relatório médico, sendo suficientemente determinado para viabilizar a defesa da parte contrária. 4. A recusa de cobertura foi considerada abusiva e geradora de dano moral, diante da urgência do procedimento e dos prejuízos causados à autora. O valor de R$ 15.000,00 foi considerado proporcional e razoável. 5. Não houve omissão no acórdão recorrido, que enfrentou as questões necessárias ao deslinde da causa, aplicando o direito cabível à hipótese. 6. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça de São Paulo, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 575-630): PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de materiais necessários a procedimento indicado à autora Pleito cumulado com indenização por danos morais Procedência decretada - Preliminares de cerceamento de defesa e inépcia da inicial Não ocorrência - Abusividade reconhecida Contrato não adaptado à Lei n. 9.656/98, mas atingido por falta de comprovação de que o consumidor não tenha aceitado sua adaptação Alegação de ausência de previsão do procedimento na Tabela Geral de Auxílios (TGA) ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS Inadmissibilidade Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos Pedido médico que justifica a necessidade dos materiais Dever da ré de autorizar e custear integralmente os materiais requeridos Dano moral Cabimento Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado Majoração da verba reparatória para R$ 15.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral Apelo da ré desprovido, provido parcialmente o da autora. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde administrado pela CASSI, alegou negativa de cobertura dos materiais especiais indispensáveis ao procedimento de nefrolitotripsia percutânea unilateral com implante de cateter, indicado para tratar cálculo renal de grande tamanho e densidade. Embora a cirurgia já estivesse autorizada, a recusa inviabilizou sua realização quando a paciente se encontrava em centro cirúrgico, em jejum de 18 horas, ocasionando atraso no início da quimioterapia subsequente à retirada de mama. Propôs ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência e atribuição do valor da causa em R$ 75.553,37, postulando reparação moral de R$ 50.000,00. Na sentença, rejeitaram-se a impugnação ao valor da causa e a preliminar de inépcia, reconhecendo-se a incidência do CDC e da Lei 9.656/98, bem como a indevida negativa de cobertura, inclusive quanto aos materiais necessários ao sucesso do ato cirúrgico. Houve condenação da ré a custear integralmente a cirurgia conforme relatório médico e a pagar indenização por danos morais de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir da publicação e juros de 1% ao mês desde a citação, além de custas e honorários advocatícios de 15% sobre a condenação, com confirmação da tutela de urgência (e-STJ, fls. 341-343). No acórdão, a 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, mantendo a obrigação de cobertura integral dos materiais e procedimentos indicados, afastando as preliminares e a tese de inaplicabilidade da Lei 9.656/98, e majorando os danos morais para R$ 15.000,00, por reconhecer a abusividade da recusa e os dissabores gerados à consumidora. Fixou-se ainda majoração dos honorários em mais 5% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, e afastou-se a litigância de má-fé (e-STJ, fls. 544-552). Do Recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 575-630), a parte recorrente, além do dissídio jurisprudencial, alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 293 do CPC, pois teria havido fixação de valor da causa em patamar "astronômico", ensejando cerceamento do direito de defesa em razão do preparo recursal sobre base exagerada; sustenta-se que o julgador deveria ter reduzido o valor para montante prudente. (ii) arts. 485, I, 295, I e § único, I, do CPC, pois o pedido de "cobertura integral" de materiais seria incerto e indeterminado, o que teria violado o devido processo legal, o contraditório e a adstrição da sentença ao pedido, impondo extinção parcial sem resolução do mérito quanto à parcela indeterminada. (iii) arts. 3º e 6º da LINDB e arts. 10, §§ 2º e 4º, 35 caput e §§ 1º a 4º e 35-G da Lei 9.656/98, pois a aplicação da Lei dos Planos de Saúde a contratos firmados antes de sua vigência teria configurado retroatividade (mesmo mínima) vedada; invoca-se que "A lei não prejudicará o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada" (art. 5º, XXXVI, CF) e que "A Lei em vigor terá efeito imediato e geral, respeitados o ato jurídico perfeito " (art. 6º, LINDB). (iv) Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.") e REsp 1.285.483/PB (Segunda Seção), pois o CDC teria sido indevidamente aplicado a plano de autogestão sem finalidade lucrativa e dirigido a público restrito, em relação jurídica que não configuraria consumo. (v) arts. 186, 927 e 944 do CC ("perdas e danos só incluem os prejuízos efetivos ( ) por efeito direto e imediato"), pois a recusa fundada em cláusulas/regulação não teria configurado ato ilícito, dano ou nexo causal para indenização moral; ademais, o quantum fixado teria sido desproporcional, devendo ser reduzido "equitativamente" (art. 944, parágrafo único). (vi) art. 1022, II, do CPC, pois teriam permanecido omissas questões federais ventiladas nos embargos de declaração, inviabilizando o prequestionamento; sustenta-se que o Tribunal de origem deveria ter enfrentado, expressamente, os dispositivos invocados, sob pena de negativa de prestação jurisdicional. Contrarrazões (e-STJ, fls. 778-798). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP admitiu o apelo nobre. Este é o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que reconheceu caráter abusivo na negativa de cobertura de materiais necessários para procedimento cirúrgico indicado à autora, beneficiária de plano de saúde, e condenou a operadora ao custeio integral dos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O valor da causa foi fixado com base na estimativa dos pedidos, incluindo o valor do procedimento e da indenização por danos morais, sendo proporcional e razoável, conforme entendimento jurisprudencial. 3. O pedido de cobertura integral foi interpretado com base no relatório médico, sendo suficientemente determinado para viabilizar a defesa da parte contrária. 4. A recusa de cobertura foi considerada abusiva e geradora de dano moral, diante da urgência do procedimento e dos prejuízos causados à autora. O valor de R$ 15.000,00 foi considerado proporcional e razoável. 5. Não houve omissão no acórdão recorrido, que enfrentou as questões necessárias ao deslinde da causa, aplicando o direito cabível à hipótese. 6. Recurso improvido.