STJ AREsp 2690880

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. MEDICAMENTOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. PREVISÃO CONTRATUAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que o uso seja off label ou classificado como experimental, por não caber à operadora interferir na indicação do tratamento para moléstia coberta contratualmente. 2. A Corte estadual concluiu, com base nos relatórios médicos e nos documentos contratuais, que os medicamentos solicitados se enquadram nas previsões de reembolso contratual e que a prescrição médica conferiu às substâncias natureza medicamentosa, essencial à qualidade de vida da beneficiária. 3. Para infirmar as conclusões do tribunal de origem e acolher a tese da operadora, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e das provas produzidas nos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE SETOR ELETRICO - E-VIDA contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado: "Apelação. Plano de saúde. Recusa injustificada de reembolso de medicamentos. Falta de comprovação de fato apto a ensejar a revogação do benefício da gratuidade." (e-STJ, fl. 227) Os embargos de declaração opostos pela recorrente foram rejeitados (e-STJ, fls. 261-269). Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, I, da Lei 9.656/1998, pois teria havido condenação ao custeio de tratamento considerado experimental e medicação off label, que não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, razão pela qual não haveria cobertura obrigatória. (ii) art. 757 do Código Civil, porque a operadora de plano de saúde apenas se obrigaria às prestações contratualmente e legalmente previstas, de modo que o reembolso de fármaco fora das obrigações pactuadas e da regulamentação da ANS não deveria ter sido imposto. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 288-295). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. MEDICAMENTOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF-LABEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. PREVISÃO CONTRATUAL. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que o uso seja off label ou classificado como experimental, por não caber à operadora interferir na indicação do tratamento para moléstia coberta contratualmente. 2. A Corte estadual concluiu, com base nos relatórios médicos e nos documentos contratuais, que os medicamentos solicitados se enquadram nas previsões de reembolso contratual e que a prescrição médica conferiu às substâncias natureza medicamentosa, essencial à qualidade de vida da beneficiária. 3. Para infirmar as conclusões do tribunal de origem e acolher a tese da operadora, seria necessário o reexame das cláusulas contratuais e das provas produzidas nos autos, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nesta extensão, negar-lhe provimento.