STJ REsp 2213012

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR THERASUIT . SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no AREsp 2.543.020/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 26.6.2024). 2. O Tribunal de origem, apreciando os elementos dos autos, entendeu ser devida a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhamento multidisciplinar Therasuit, a beneficiário com portador de síndrome de Down. 3. A Súmula n. 83 do STJ é aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA com arrimo na alínea "a" do permissivo constitucional em face de v. acórdão exarado pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJ-CE), assim ementado (fls. 827-828): "DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. CONCESSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJCE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM ANÁLISE. 1. Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento à Apelação da recorrente a fim de manter a determinação de que o plano de saúde autorize o acompanhamento multidisciplinar Therasuit, em conformidade com o prescrito por médico assistente, e a condenação no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (I) consiste em verificar se a obrigação de cobertura do tratamento especializado indicado na prescrição médica, método Therasuit, que inclui os profissionais que já acompanham o menino, está correta; e (II) saber se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais é coerente. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde. 4. A ausência de previsão da terapêutica no Rol da ANS não pode ser impeditivo ao recebimento, pelo beneficiário, do tratamento que lhe foi indicado pelo médico por relatório devidamente fundamentado, posto que a premência dos procedimentos impõe-se para garantir os direitos à vida, à saúde e à integridade física do agravado, em observância ao princípio basilar da dignidade humana (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). 5. A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, enquadrados na CID F84, incluindo-se o assistente terapêutico nessa perspectiva. 7. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. O valor indenizatório por danos morais deve ser mantido no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). IV. DISPOSITIVO. 8. Recurso conhecido e não provido." Nas razões do apelo nobre (fls. 866-882), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE- COOPERATIVA MÉDICA indica ofensa ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e ao art. 54, §1º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), ao argumento, entre outros, de que "o Acórdão vergastado atribui interpretação totalmente diversa e desalinhada com o objetivo do legislador, vez que aplicou o entendimento de que, se o tratamento foi prescrito pelo médico assistente, independente de qual seja o tratamento, ele deverá ter cobertura pela Operadora de Saúde, pois, caso contrário, estaria sendo afrontado o princípio da dignidade da pessoa humana" (fls. 871 - destaques no original). Aduz, também, que "a relação firmada entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98, na qual se prevê a elaboração (e revisão) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, portanto, quando o procedimento não é previsto no mencionado Rol, a Operadora de Planos de Saúde está desobrigada do seu custeio" (fls. 872). Assevera, ainda, que "deve-se atentar ao que foi previsto no voto do Ministro Luiz Felipe Salomão, quando do julgamento do RESP 1.733.013, pois, consoante entendimento do Ministro, em que pese a indiscutível incidência do CDC aos contratos de planos de saúde, conforme previsão da súmula 608 do STJ, a legislação consumerista não possui o condão de substituir as regras de especificidade da norma" (fls. 873 - destaques no original). Não foram apresentadas contrarrazões (vide certidão à fls. 891). Admitido o recurso (decisão às fls. 893-902), ascenderam os autos a esta eg. Corte. É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR THERASUIT . SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no AREsp 2.543.020/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe de 26.6.2024). 2. O Tribunal de origem, apreciando os elementos dos autos, entendeu ser devida a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhamento multidisciplinar Therasuit, a beneficiário com portador de síndrome de Down. 3. A Súmula n. 83 do STJ é aplicável ao recurso especial interposto tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. Precedentes. 4. Recurso especial a que se nega provimento.