STJ REsp 2211350

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1. Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Na situação em análise, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. 3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, de relatoria do Des. ELCIO TRUJILLO, assim ementado: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME ONCOTYPE DX. DEVIDO O REEMBOLSO E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao reembolso de R$ 17.500,00. A ré apelou, alegando cerceamento de defesa e ausência de cobertura contratual para o exame Oncotype Dx, enquanto a autora apresentou recurso adesivo pleiteando indenização por danos morais. A autora, diagnosticada com câncer de mama, teve negada a cobertura do exame necessário para avaliação do benefício da quimioterapia. II. Questão em discussão: A questão em discussão consiste em saber: (i) se houve cerceamento de defesa; (ii) se a negativa de cobertura do exame Oncotype Dx é abusiva; (iii) se a autora tem direito à indenização por danos morais. III. Razões de decidir: A preliminar de cerceamento de defesa é afastada, pois as partes apresentaram documentos suficientes. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois o exame Oncotype Dx se enquadra nas hipóteses de cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS, ante a comprovação da respectiva eficácia. Ademais, precedentes do STJ desconsideram a taxatividade do rol da ANS para tratamentos de câncer. A autora sofreu abalo emocional devido à negativa, a tornar devida a indenização por danos morais. IV. Dispositivo: Recurso da ré não provido. Recurso da autora provido. A sentença é reformada em parte para julgar a ação totalmente procedente, condenando a ré ao reembolso e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou a violação dos arts. 7º e 335 do CPC e 10 da Lei nº9.656/98, ao sustentar que (1) o julgamento antecipado teria violado o contraditório e a paridade, pois a matéria é técnica e exigiria prova pericial e diálogo com órgãos especializados (Nat-Jus, ANS, CONITEC); (2) ausência de evidência científica suficiente e indeferimento expresso pela ANS da incorporação do Oncotype Dx ao rol, o que inviabiliza a cobertura excepcional à luz dos critérios legais e das teses repetitivas do STJ. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1. Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Na situação em análise, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. 3. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.