STJ REsp 2234955

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA NO CASO CONCRETO. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento, o que não se verifica no caso dos autos. 2. Recurso especial provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul, assim ementado: EMENTA. CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. DISCUSSÃO SOBRE OS LIMITES DE COBERTURA PREVISTOS NO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES FIRMADO ENTRE AS PARTES. EM PARTE COM O PARECER. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. O propósito recursal consiste em dirimir a controvérsia relativa à possibilidade de reembolso de valores pelo plano de saúde com tratamento realizado fora da rede credenciada e, em caso positivo, se deve ser respeitada a tabela praticada pela própria operadora; bem como se é hipótese condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O plano de saúde deve fornecer o atendimento de que a autora (portadora de Transtorno do Espectro Autista - TEA), nos termos da indicação médica constante dos autos, pois demonstrada a enfermidade de que padece, assim como a necessidade do tratamento. 3. A realização de tratamento fora da rede conveniada, por profissional não credenciado apenas é admitida em casos excepcionais, quando não possa ser disponibilizado em estabelecimento credenciado, dentro da área de cobertura, ou haja recusa do conveniado em receber o paciente. 4. Possível o reembolso das despesas médicas oriundas de tratamento médico realizado com profissional não conveniado que, entretanto, deve respeitar os limites praticados pela operadora do plano de saúde, uma vez que o tratamento pretendido poderia ser disponibilizado pelo próprio plano de saúde. 5. No que concerne, especificamente, aos planos de saúde, somente há se falar em indenização por danos morais quando houver recusa indevida ou injustificada por parte da operadora em autorizar a cobertura ao tratamento médico. Quanto a desavença é relativa a descumprimento e interpretação de cláusula de contrato, inviável sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 6. Recurso parcialmente providos. Os embargos de declaração opostos por A. M. G. DO A. (A.) foram parcialmente acolhidos para sanar a omissão apontada e determinar que os valores a serem restituídos pelo plano de saúde, serão apurados em liquidação de sentença. Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou a violação do art. 12 da Lei nº 9.656/98, ao sustentar que não está legal e contratualmente obrigada ao reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada porque conta com prestadores credenciados aptos para tanto e não houve falha na prestação de serviços por sua parte. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO VERIFICADA NO CASO CONCRETO. REEMBOLSO INDEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento, o que não se verifica no caso dos autos. 2. Recurso especial provido.