STJ REsp 1987672

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimentos e materiais prescritos por médico assistente. Abusividade reconhecida. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial. 2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica. 3. O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se na Súmula nº 102 do TJSP. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico da junta odontológica e na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é legítima. 5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica. III. Razões de decidir 6. O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa. 7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 8. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como limite absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor. 9. A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso conhecido em parte e improvido RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 322): VALOR DA CAUSA Impugnação. Plano de saúde. Pedido que visa à cobertura de materiais e cirurgia. Atribuição de quantia, nos termos do art. 292, II, do novo CPC. Rejeição. Manutenção. Recurso improvido. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz. Não caracterização de cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória. Preliminar rejeitada. Recurso improvido. CONTRATO Prestação de serviços. Plano de saúde. Segurada portadora de severa deformidade dento facial. Negativa de cobertura de materiais para cirurgia a ela prescrita. Inadmissibilidade. Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto. Súmula nº 102 desta Corte. Descabimento de limitar o acobertamento, com base em resolução da ANS. Recurso improvido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 333-339). A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia, especialmente quanto à impugnação ao valor da causa, ao cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide e à regularidade da negativa de cobertura com base na junta odontológica prevista na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS (fls. 329-331). No mérito, sustenta que o acórdão regional contrariou as disposições contidas nos artigos 292, II, 369, 370, 373 e 464 do CPC, bem como negou vigência aos comandos normativos contidos no §4º do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e no inciso VII do art. 4º da Lei nº 9.961/2000. Aponta, ainda, divergência jurisprudencial com arestos desta Corte, notadamente os precedentes firmados no REsp n. 1.733.013/PR e no REsp n. 1.011.331/RJ, que tratam do caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS e da prevalência das normas específicas da saúde suplementar sobre o Código de Defesa do Consumidor (fls. 344-356). Afirma, por fim, que o Tribunal de origem desconsiderou a legislação aplicável e os contratos firmados entre as partes, ao impor à operadora o custeio de materiais não validados pela junta odontológica, comprometendo o equilíbrio atuarial e o mutualismo do plano de saúde (fls. 344-356). Apresentadas as contrarrazões (fls. 367), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 368-370). Após a distribuição no Superior Tribunal de Justiça, foi determinada a intimação das partes para manifestação sobre eventual prejudicialidade do recurso, em razão do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (fls. 376-377). Em resposta, a recorrida alegou a perda do objeto do recurso, eis que a cirurgia realizada está prevista no rol da ANS e já foi devidamente realizada. Por sua vez, a recorrente reiterou a necessidade de reexame da causa para correção do caso concreto (fls. 379-384). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Procedimentos e materiais prescritos por médico assistente. Abusividade reconhecida. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial. 2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, e alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica. 3. O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se na Súmula nº 102 do TJSP. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico da junta odontológica e na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é legítima. 5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica. III. Razões de decidir 6. O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que afasta a alegação de cerceamento de defesa. 7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente, mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 8. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como limite absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor. 9. A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo Recurso conhecido em parte e improvido